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6/12/18

Ejes terapéuticos principales para el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) en adultos y adultas.



El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes de la infancia que persiste hasta la edad adulta en la mayoría de los casos.
La evidencia sobre la persistencia plantea varias dificultades para la psiquiatría de adultos, considerando la falta de experiencia para la evaluación diagnóstica, las opciones de tratamiento limitadas y las instalaciones para pacientes en toda Europa.
   Como trastorno complejo, cuyos síntomas están presentes en muy distinto grado en cada persona, no existe un único TDAH, sino diferentes sujetos que padecen TDAH. Además "es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia con servicios de diagnóstico y tratamiento bien establecidos disponibles en la mayor parte de Europa. Hasta hace poco, muchos consideraban que el trastorno se resolvía durante la adolescencia y la adultez temprana, con poco o ningún impacto continuo en la vida adulta, aunque las descripciones de la condición adulta aparecieron en la literatura psiquiátrica a partir de 1976. Sin embargo, la evidencia actual indica que, en la mayoría de los casos, el TDAH persiste en la vida adulta, donde se asocia con una serie de trastornos clínicos y psicosociales." Declaración de consenso europeo sobre diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos.
   Los ejes terapéuticos principales para los casos de TDAH (trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad) a cualquier edad deben ser diseñados en base a las siguientes estrategias terapéuticas: 
   - La prevención de conductas de riesgo y comportamientos problemáticos.
   - El trabajo sobre el autocontrol. 
   - El trabajo en la autorregulación emocional para desarrollar formas óptimas de expresar los sentimientos negativos y convertirlos en sentimientos positivos y en acciones útiles.
   - El entrenamiento para modificar estados de ansiedad, frustración y rabia convirtiéndolos en estados de relajación y autocontrol.
   - La atención a los aspectos subyacentes de los problemas personales (entorno familiar, dificultades personales, problemas afectivos, entorno escolar, problemas psicológicos, etc.) 
   - Establecimiento de límites y normas de actuación.


La prevalencia de TDAH en adultos, estimada a partir de estudios epidemiológicos, se encuentra en el rango de 2-5% Son personas con mucha energía que, por lo general, hablan excesivamente, interrumpen para responder antes de que hayan terminado de formularles la pregunta, se entrometen en conversaciones ajenas, son impacientes y presentan dificultades para esperar el turno en situaciones de grupo. Además cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se distraen fácilmente, o tienen problemas de concentración para aquellas actividades que encuentran aburridas y, al igual que ocurre en la población infantil y adolescente, una de las principales manifestaciones de este trastorno en la edad adulta es el déficit en la autorregulación emocional o la inestabilidad emocional. Las directrices recientes recomiendan que el TDAH debe ser reconocido y tratado adecuadamente durante toda la vida útil. A pesar de esto en gran parte de Europa muchos profesionales que trabajan en servicios de salud mental para adultos siguen sin saber que el TDAH con frecuencia persiste en la vida adulta y carecen de información sobre la presentación clínica y las consecuencias del TDAH a lo largo de la vida. El diagnóstico en adultos resulta complicado debido a la comorbilidad, es decir, la coexistencia con otras patologías psiquiátricas, ya que los síntomas del TDAH se pueden solapar con los de los otros trastornos como los de ansiedad y del estado de ánimo,.así como con el abuso de sustancias. Todo esto se traduce en:
   - Déficits en la autorregulación del aurosal causado por emociones intensas (1)
   - Dificultades en la inhibición de conductas inapropiadas en respuesta a emociones (tanto positivas o negativas).
   - Problemas para centrar la atención después de emociones intensas.
   - Desorganización de la conducta coordinada en respuesta a una activación emocional.
Un buen predictor de la disfuncionalidad en la vida adulta es que estos síntomas estén presentes ya desde la infancia así que intervenir precozmente será fundamental para que se reduzcan o se eviten problemas de este tipo en los adultos.
El TDAH se asocia con un impacto importante a nivel clínico, funcional y de calidad de vida, pero no solo en niños y niñas sino también en adolescentes y personas adultas. Por ejemplo, en los adultos/as con TDAH se han descrito alteraciones en el estado mental,  en el rendimiento académico, la adaptación al medio laboral, las relaciones interpersonales, problemas en la conducción de vehículos y un elevado riesgo de consumo de sustancias tóxicas Consecuentemente tienden a tener menor estabilidad laboral. Para prevenir, evitar o corregir estas dificultades estas personas han de aprender a manejar el tiempo, estrategias de organización y planificación de rutinas, etc. Nos dirigimos (afortunadamente) hacia una mayor personalización de los tratamientos, para aumentar la eficacia de los resultados, aunque no existe consenso ni regulación en cuestiones como los medicamentos indicados para el adulto o la adulta con TDAH. Sí que se está trabajando con los medicamentos comercializados en España para el diseño de nuevos tratamientos e intervención específicas en personas adultas pero además se requiere trabajo terapéutico. 
   Los síntomas de la infancia como la hiperactividad y la impulsividad, que se manifiestan de manera más evidente, a menudo se vuelven menos obvios en la edad adulta, lo que hace que encontremos síntomas más sutiles como inquietud interna, falta de atención, desorganización y deterioro de las conductas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo. Esto puede llevar a la interrupción del tratamiento cuando aún es necesario.Tengamos en cuenta que:
   1) La hiperactividad, aunque está menos presente en esta etapa de la vida, se puede transformar en:
      –  una actividad constante (no poder parar o estar quieto/a),
      –  horarios sobrecargados,
      –  elegir trabajos que les requiera una mayor ocupación,
      –  convertirse en adictos al trabajo.
  2) El déficit de atención, más marcado en esta etapa de la vida, se manifiesta en:
      –  problemas de atención y concentración,
      –  desorganización para trabajos o tareas,
      –  dificultad para iniciar y para finalizar proyectos,
      –  problemas de gestión del tiempo,
      –  facilidad para olvidarse de las cosas.
 3)  La impulsividad en la edad adulta, que tienen un fuerte impacto en la vida familiar, laboral y social, se manifiesta frecuentemente de la forma siguiente:
      –  terminar las relaciones prematuramente,
      –  cambiar de trabajo constantemente,
      –  carecer de paciencia para distintas actividades,
      –  perder el control,
      –  conducir de forma temeraria (con un mayor porcentaje de accidentes) y un alto número de multas y probables retiradas de carné,
      –  consumo de tóxicos.


Las intervenciones que han resultado más eficaces para los adultos y adultas con TDAH, igual que ocurre en el caso de los afectados en la infancia y adolescencia, son los tratamientos multimodales, es decir, combinaciones del tratamiento farmacológico, psicoeducativo, terapia cognitivo-conductual y coaching (terapia de entrenamiento personal). De hecho, (2) según el European Consensus: The European Network Adult ADHD (Declaración de consenso europeo sobre diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos: Red Europea TDAH, 2010) el TDAH a menudo se presenta como una condición de deterioro de la vida en adultos, sin embargo, actualmente se diagnostica y trata en forma insuficiente en muchos países europeos, lo que lleva a un tratamiento inefectivo y a un mayor costo sanitario. La pericia en la evaluación diagnóstica y el tratamiento del TDAH en adultos debe aumentar en psiquiatría. por suerte hay instrumentos disponibles para la detección y el diagnóstico del TDAH en adultos y existen tratamientos adecuados, aunque se necesita más investigación en este grupo de edad.y se deben tener las siguientes consideraciones:
    a) Primer paso: psicoeducación.
    b) Segundo Paso: tratamiento farmacológico en el caso que sea necesario. (3)        
    c) Tercer paso:tratamiento psicológico que incluye:
        - Tratamientos cognitivo-conductuales.
        - Terapias de apoyo.
        - Terapias "estilo coaching".
        - Terapia meta-cognitiva.
   Muchos casos de TDAH han sido funcionales en la infancia y las manifestaciones propias del trastorno pudieran haber quedado ocultas por condiciones particulares de la estructura de familia o del centro escolar. En estos casos el TDAH se expresa cuando se imponen nuevos retos que demandan recursos ejecutivos porque estas personas no son lo suficientemente eficaces para adaptarse y ser exitosos frente a esas nuevas demandas. Tanto en los casos en los que el TDAH del adulto fue detectado durante la infancia o adolescencia, como en el caso en que el diagnóstico se haya producido ya en la edad adulta, es importante que las intervenciones que se realicen en el caso de los adultos y adultas con TDAH se centren en los siguientes aspectos:
   - Mejorar y desarrollar una buena autoestima.
   - Motivarles para que tomen iniciativas, para que intenten cambiar las situaciones difíciles que se les presentan (mediante el uso de  técnicas cognitivas-conductuales de modificación de conducta, resolución de problemas, estilos de afrontamiento adaptativos, estilos comunicativos asertivos, etc.).
   - Facilitarles el desarrollo de su propia independencia y autonomía.
   - Motivarles par a que diseñen nuevos retos y se propongan metas realistas y alcanzables. De este modo podrán ir avanzando de una forma paulatina y tener un desarrollo evolutivo y madurativo óptimo y acorde a su edad y circunstancias.


(1) Arousal es el nivel de activación cerebral. Implica tanto el ritmo de los procesos cerebrales como el nivel general de atención frente a los estímulos del medio y está regulado por el sistema de activación reticular. Puede variar desde un nivel de sobreactivación, como en el caso de emociones intensas o de estados de alerta, hasta un nivel atencional óptimo para la acción intencional, o hasta niveles de infraactivación, como en el caso de estados de relajación o de sueño.
(2) La Red europea para adultos con TDAH, fundada en 2003, tiene como objetivo aumentar la conciencia sobre este trastorno y mejorar el conocimiento y la atención del paciente para adultos con TDAH en toda Europa. Esta Declaración de consenso es una de las medidas tomadas por la Red Europea de TDAH en adultos para apoyar al clínico con pruebas de investigación y experiencia clínica de 18 países europeos en los que se reconoce y trata el TDAH en adultos. Además de la información sobre la genética y la neurobiología del TDAH, se abordan tres preguntas principales en esta declaración: ¿Cuál es el cuadro clínico del TDAH en adultos?, ¿Cómo se puede diagnosticar adecuadamente el TDAH en adultos? y ¿Cómo debe tratarse eficazmente el TDAH en adultos.
(3) Los fármacos siempre deben ser administrados bajo la supervisión de profesionales de la salud. En el caso del TDAH en adultos el fármaco de elección preferente es el Metilfenidato o AMF (que al ser de liberación prolongada mejora la adherencia al tratamiento) y el fármaco de segunda línea normalmente es la atomoxetina. A veces se administran otros medicamentos, como Bupropion, Clonidina, Desimpramina, Guanfacina o Modafinilo ajustando las dosis de forma individual. En ocasiones se administran combinaciones de metilfenidato (de liberación prolongada) y algún fármaco de liberación inmediata.


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Fuentes:
- ¿Es posible la autorregulación?: https://www.mundoasperger.com/2017/08/es-posible-la-autorregulacion.html
- ¿Qué diablos es el COACHING del que todo el mundo habla?: https://www.mundoasperger.com/2017/05/que-diablos-es-el-coaching-del-que-todo.html
- Sociedad española de psiquiatría: comprender el TDAH: http://www.sepsiq.org/informacion/noticia/enciende-una-luz-comprendiendo-el-tdah/567

-  “Comorbilidad del trastorno del espectro autista y el déficit de atención con hiperactividad. Estudio de revisión” Carmen Berenguer-Forner, Ana Miranda-Casas, Gema Pastor-Cerezuela, Rocío Roselló-Miranda. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S37-S43 Ver original: http://www.neurologia.com/pdf/Web/60S01/bnS01S037.pdf
- Asperger y TDAH, similares y diferentes: https://www.mundoasperger.com/2017/11/asperger-y-tdah-similares-y-diferentes.html
- El trastorno por déficit de atención (TDAH) en la población pediátrica: http://www.mundoasperger.com/2017/08/el-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
Afectados por TDAH piden a Sanidad un circuito de puntos de información 
- Dificultad e importancia de distinguir un TEA de un TDAH: http://www.mundoasperger.com/2017/02/dificultad-e-importancia-de-distinguir.html
- Déficit en la función ejecutiva de las personas con TDAH o con síndrome de Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/05/funcion-ejecutiva-en-las-personas-con.html
Celebran una mesa de trabajo para abordar el TDAH de forma "transversal".
- Sandra jj kooij et alii. Declaración de consenso europeo sobre diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos: la Red Europea TDAH en adultos. European Consensus: The European Network Adult ADHD, 2010: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-10-67
Wood DR, Reimherr FW, Wender PH, Johnson GE: diagnóstico y tratamiento de disfunción cerebral mínima en adultos: informe preliminar. Arco Gen Psiquiatría. 1976, 33 (12): 1453-1460. PubMed
- Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munsó R, Castells-Cervelló X, Nogueira-Morias M, García-Gimenez E, Casas-Brugué M. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica. Rev Neurol 2006; 42:600-6.
Los padres suelen subestimar los síntomas del TDAH de sus hijos.
- TDAH en adultos: https://www.mundoasperger.com/2017/05/tdah-en-adultos.html
Hallan qué factores hacen que los niños sigan su tratamiento para el TDAH

- Hill JC, Schoener EP: declinación dependiente de la edad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Soy J Psychiatry. 1996, 153 (9): 1143-1146. PubMed
- J.A. Ramos-Quiroga a,b, R. Bosch-Munsó a, X. Castells-Cervelló a, M. Nogueira-Morais a, E. García-Giménez a, M. Casas-Brugué, Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica, 2006.
Los búhos ayudan a entender qué funciona mal en el cerebro con el TDAH.
- Vídeo sobre TDAH y cómo se puede ayudar a los niños con este diagnóstico: https://www.mundoasperger.com/2017/11/video-sobre-tdah-y-como-se-puede-ayudar.html
Una campaña visibiliza el TDAH, que afecta al 5% de la población en España 
- TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad vs. Asperger: https://www.mundoasperger.com/2017/01/tdah-trastorno-por-deficit-de-atencion.html

Lara C, Fayyad J, de Graaf R, Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Angermeyer M, Demytteneare K, de Girolamo G, Haro JM, Jin R, et al. La Iniciativa de la Encuesta Mundial de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud. Psiquiatría Biol. 2009, 65 (1): 46-54. 10.1016 / j.biopsych.2008.10.005.
-  Libro Síndrome de Asperger. Síndrome invisible. 2013, Sánchez-Pardíñez, S., Psylicom Ediciones, colección de materiales para TEA.
- Libro Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez; sección de trastornos comórbidos. 2016. El libro se puede adquirir en formato papel escribiendo a mundoasperger@hotmail.com
- TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad vs. Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/01/tdah-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
El Gregorio Marañón impulsa una campaña para sensibilizar sobre el TDAH