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Aviso: se emplea en este blog, ocasionalmente, el neutro o masculino (acabado en -o) en los términos que admiten ambos géneros, sin que ese uso gramatical esconda una discriminación sexista sino porque, dado que la lengua castellana no proporciona expresiones neutras para indicar ambos sexos, así se evita la tediosa lectura que podría suponer el uso de ambos términos en todas las ocasiones (niño/a, los hombres y mujeres, los alumnos y las alumnas, etc.)




15/1/17

TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad vs. Asperger.






Una comorbilidad frecuentemente asociada a los trastornos del espectro autista (TEA) es el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Ambos, TEA y TDAH, coexisten con gran frecuencia. En estos casos las sintomatologías de ambos trastornos se agravan, se encuentran más alteradas la funciones ejecutivas y suele existir una afectación en la memoria de trabajo aunque la memoria inmediata en muchos casos puede estar preservada.



  Una particularidad de la comorbilidad del TEA y el TDAH es que en un 30% de los casos la respuesta a los estimulantes, tratamiento tradicional del TDAH es negativa, con un incremento de la irritabilidad y la excitabilidad. Existe cierta evidencia de que en estos casos hay una comorbilidad múltiple. 
   TDAH no es un retraso mental ni falta de inteligencia, no es pereza ni falta de motivación; mala conducta intencionada; ausencia total de capacidad para fijar y mantener la atención y no es una enfermedad. Es un trastorno médico y está oficialmente reconocido por instituciones (OMS, APA, AACAP, NICE) y por expertos médicos. De hecho es el trastorno neurobiológico más común en niños.    Puede darse en personas de cualquier nivel de inteligencia y tanto en chicas como en chicos, la cuestión es que los síntomas asociados (igual que sucede con el síndrome de Asperger) son muy diferentes entre ambos.
    Las niñas no suelen tener problemas de conducta y suelen acudir a consulta de psicología o pedagogía por presentar problemas de aprendizaje y bajo rendimiento escolar. Por el contrario, en los varones predomina el subtipo hiperactivo- impulsivo o bien de tipo combinado (déficit de atención e impulsividad), subtipos que suelen ir acompañados de conducta disruptiva en el aula y falta de cumplimiento de normas en la familia. 
   Se trata de un trastorno complejo cuyos síntomas están presentes en muy distinto grado en cada persona. No existe un único TDAH sino diferentes sujetos que padecen TDAH, por eso el diagnóstico a una edad temprana y la realización de un tratamiento multidisciplinar adecuado condicionan el pronóstico y su evolución.  



  Los niños con TDAH experimentan muchas dificultades para concentrarse y prestar atención; se aburren fácilmente y no terminan sus actividades correctamente o cometen numerosos errores por despiste; se dan alteraciones que pueden producir un rendimiento académico pobre, asociado a una baja autoestima; así como alteraciones emocionales y/o problemas en la integración social. Sin embargo el TDAH no es necesariamente negativo. Hay niños, adolescentes y adultos con TDAH con un adecuado ajuste escolar, personal y social. 
   En general las personas con TDAH presentan déficit en las funciones ejecutivas, es decir, en determinados procesos cognitivos necesarios para lograr aprendizajes comprensivos y significativos. Sin embargo, es posible mitigar o eliminar las consecuencias negativas o síntomas que produce este trastorno ya que existen varios factores que ayudan a una buena evolución del trastorno como son el diagnóstico precoz, una educación coherente y competente por parte de los padres o la transmisión de valores positivos y estabilidad familiar. Por el contrario un diagnóstico retardado o una educación demasiado permisiva o severa por parte de los padres son factores pueden empeorar el pronóstico de la persona con TDAH. Por eso el adolescente con TDAH que no reciba tratamiento durante la infancia tendrá unos síntomas más marcados y podría mostrar otras alteraciones asociadas como dificultades para organizarse escolar y personalmente; empezar múltiples proyectos de forma simultánea pero rara vez terminarlos o la tendencia a realizar conductas de riesgo: alcohol, adicción a sustancias, conducta antisocial… 
   Un niño con TDAH puede tener problemas de sociabilización por diversos motivos. Una de las grandes razones es por su impulsividad pero también destacan: el reclamo constante e inadecuado de atención social, el escaso conocimiento de sí mismo, la dificultad en el reconocimiento y regulación de sus propias reacciones emocionales, la sobrepersonalización de las acciones de los otros y su dificultad para aprender de las experiencias. Por lo tanto, los chicos con TDAH pueden ser tanto acosadores como acosados, aunque con mayor probabilidad son víctimas. Los acosadores utilizan las diferencias de los demás para hacerles sentir mal, ridiculizarles o exponerles ante el resto. Se ha analizado la asociación entre el grado de agresividad y el rechazo por sus semejantes, y se ha detectado que los niños que sufrían rechazo directo (primer grado) desarrollaban en el futuro más problemas de conducta y agresividad. Este hecho es así, independientemente de la presencia o no de TDAH, si bien este trastorno aumenta significativamente el grado de predicción.



    El trastorno por déficit de atención (TDA) es una de las alteraciones psicológicas más frecuentes entre la población infantil (3-5% de los niños según la APA). Se pueden observar en estas personas síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad por lo que, en los años 80, se reformuló la definición del trastorno como un déficit atencional y no únicamente como trastorno hipercinético. Ahora se dice que aquellos en los que el déficit predominante sea la inatención se considerarán englobados en el grupo de atencionales y quienes presenten mayor dificultad por impulsividad e hiperactividad pertenecerán al grupo de hipercinéticos. Sin embargo es bastante común encontrar ambas dificultades combinadas en una misma persona (TDAH).



  Es habitual la conducta disrruptiva en niños con este trastorno. La función del lenguaje en los procesos cognitivos de autorregulación es importante y estos niños presentan dificultades de lenguaje que les hace menos eficaces en los procesos de autoregulación conductual. Además las tareas lingüísticas requieren niveles altos de atención , inhibición, memoria de trabajo, planificación y organización. Todos ellos son aspectos en los que los niños con TDA presentan bastantes dificultades.
   Presentan dificultades en los siguientes aspectos concretos:
   - Procesamiento fonológico y sintáctico, pero no en aspectos semánticos.
   - Problemas en los aspectos de forma y de contenido del lenguaje.
   - Dificultades en tareas que requieren organización semántica.
   - Tareas de memoria auditiva.
  Los niños con TDAH realizan peor las tareas que, aunque no requieren una respuesta verbal, implican haber escuchado instrucciones verbales un tanto extensas; estas tareas requieren atención e inhibición de la atención a otro estímulo y los niños con TDAH pierden información como resultado de la inatención y/o distractibilidad.



   Si bien el TDAH y el síndrome de Asperger son entidades independientes, ambas condiciones tienden a presentarse asociadas con una frecuencia significativamente alta (Gillberg y Ehlers, 1998). Así no es extraño encontrar una alta proporción de niños con el Síndrome de Asperger que también presentan TDAH. Los dos trastornos comparten algunos síntomas hasta el punto de que algunos niños con el Síndrome de Asperger son inicialmente diagnosticados con TDAH. Dada la significativa interrelación entre ambos trastornos, es crucial en todos los casos clínicos que el proceso de diagnóstico diferencial sea llevado a cabo de una forma precisa. Los casos fronterizos entre TDAH y síndrome de Asperger pueden presentar serias dificultades para orientar la intervención y sobre todo para matizar la información que van a recibir la familia y los educadores. La problemática para diferenciar un TDAH y el síndrome de Asperger surge en los primeros años cuando el niño muestra una dificultad para interpretar los sentimientos de los demás y, a veces padece cierto problema para centrar su atención o muestra una conducta hiperactivo-impulsiva. Especialmente durante la etapa preescolar muchos niños Asperger o TDAH pueden tener un desarrollo casi idéntico. Según los especialistas:
   - Son niños a los que les cuesta interrelacionarse con otros niños.
   - Les resulta difícil recortar y colorear.
   - No utilizan rutinas sociales como “hola” y “adiós”.
   - Suelen tener muchas rabietas.
  Al mismo tiempo estos pequeños destacan en algunas disciplinas:
   - Suelen ser muy buenos con los puzzles y juegos de construcción.
   - No suelen pedir ayuda.
   - No les gusta el colegio porque sufren rechazo.
   - Son excelentes para la música.



    TDAH es el más controvertido de los trastornos de desarrollo, entre otras cosas porque los profesores y maestros lo utilizan como una etiqueta para los alumnos indisciplinados y a los médicos les resulta más fácil diagnosticar un caso como TDAH que realizar un estudio profundo que evidencie un trastorno más complejo de determinar. Además, el investigador al que se atribuye el descubrimiento del TDAH, el psiquiatra estadounidense Leon Eisenberg, siete meses antes de morir afirmó que se trataba de "un ejemplo de enfermedad ficticia" en el semanario alemán 'Der Spiegel', lo cual contribuyó a la creencia de que este trastorno no existe en realidad. Antes de desatar la polémica uno de los principales logros de Eisenberg fue conseguir que se creyera que el TDAH tiene causas genéticas con lo que el tratamiento con medicamentos es menos cuestionable aunque, al igual que el síndrome de Asperger, no tiene consideración de enfermedad.
  En el TDAH los síntomas más frecuentes son impulsividad, falta de memoria, una incapacidad crónica para concentrarse o enfocarse en una cosa particular a la vez y que se distraen fácilmente. No supone falta de inteligencia y no son niños necesariamente vagos ni desmotivados. Aunque no se puede obviar que es habitual la conducta disruptiva en niños con este trastorno lo cierto es que su propia inquietud se confunde a menudo con una mala conducta, lo que lleva a castigarles en exceso sin motivos reales. Como presentan dificultades de lenguaje son menos eficaces en los procesos de autorregulación conductual porque las tareas lingüísticas requieren niveles altos de atención, inhibición, memoria de trabajo, planificación y organización, que son aspectos en los que estas personas se presentan deficitarias. Los síntomas son tan abiertos a la interpretación que es difícil de precisar quién lo tiene y quién no y la sobre medicación es rampante, aunque lo cierto es que entre aquellos que tienen un verdadero caso resulta útil para tratar los síntomas. Por otro lado, los pacientes que sufren Asperger son personas muy inteligentes pero generalmente no tiene habilidades sociales, poseen una obsesión por algún tema en particular, rutinas muy marcadas y sobre todo carecen de empatía o capacidad para interpretar el lenguaje no verbal. Al final resulta que muchos niños con TDAH tienen rasgos clínicos de Asperger como complicaciones en la interacción social (empatía, relaciones con otros niños) y en la comunicación (pobreza de imaginación, fallos en la comunicación no verbal y carencia de conversación).




       El niño hiperactivo presenta un temperamento difícil y un nivel de inatención general e impulsividad elevada al principio de la infancia. También muestra un interés activo en el juego con otros niños, aunque a menudo tienen problemas en la interacción social. Estas dificultades sociales son secundarias al patrón de inatención y consecuencia de una falta de internalización de las reglas necesarias para la autorregulación de la conducta. En cambio, el niño con el síndrome de Asperger a menudo presenta problemas de atención selectiva mostrando una capacidad adecuada para concentrarse en las actividades de su interés. Su incapacidad para interactuar de forma recíproca viene acompañada de una dificultad para entender y utilizar las pautas de comunicación no verbal. Además, la capacidad del niño con el síndrome de Asperger para participar en el juego social y cooperativo está poco desarrollada. A diferencia del niño hiperactivo, que tiene dificultades en el juego por la falta de atención sostenida y la impulsividad, el niño con el síndrome de Asperger tiene poca habilidad creativa y rigidez y/o falta de interés en la experiencia social del juego. El curso de desarrollo de ambos trastornos sigue caminos divergentes. Así, y durante la segunda etapa de la infancia, el niño hiperactivo continúa experimentando problemas severos de atención, los cuales suelen afectar su rendimiento escolar de forma significativa. Sin embargo, durante la infancia, el niño con el síndrome de Asperger muestra la capacidad generalmente adecuada para el aprendizaje independiente pero, a medida que el niño se acerca a la adolescencia, el déficit social se manifiesta de una forma más marcada y el patrón restringido de intereses se intensifica. En la etapa adulta, el trastorno de la interacción social persiste, lo que conduce a una alta proporción de adultos a experimentar dificultades importantes para iniciar y mantener relaciones sociales.



   Respecto al lenguaje, el niño con TDAH interrumpe las preguntas, mientras que el niño con síndrome de Asperger no las entiende y en relación a la atención el niño con TDAH presenta una atención dispersa y no puede detenerse ante los estímulos, no filtra los mismos mientras que en el niño con síndrome de Asperger la atención es deficiente porque el tema no le  interesa.
   Las respuestas de ambos trastornos a diferentes tratamientos son también opuestos. Así mientras que los síntomas primarios del TDAH responden con éxito al tratamiento farmacológico no existe un tratamiento específico capaz de erradicar la alteración en el desarrollo social del niño con síndrome de Asperger.
       A veces el propio TDAH se presenta con trastornos comórbidos. Los más comunes incluyen: trastorno negativista desafiante (TND), trastorno de conducta (TC), trastornos de ansiedad/estado de ánimo y tics. Cuanto más sepan, lean y pregunten sobre el TDAH mejor podrán los padres, madres y familiares ayudar, aceptar y comprender al niño. Deben buscar un médico para que aborde el tratamiento farmacológico experto en niños con TDAH y que tenga tiempo y paciencia para seguir al niño, normalmente un especialista en neuropediatría.







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Fuentes:
-  “Comorbilidad del trastorno del espectro autista y el déficit de atención con hiperactividad. Estudio de revisión” Carmen Berenguer-Forner, Ana Miranda-Casas, Gema Pastor-Cerezuela, Rocío Roselló-Miranda. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S37-S43 Ver original: http://www.neurologia.com/pdf/Web/60S01/bnS01S037.pdf
- El trastorno por déficit de atención (TDAH) en la población pediátrica: http://www.mundoasperger.com/2017/08/el-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
- Ygual-Fernández, Miranda-Casas y Cervera-Mérida, "Lenguaje y TDAH". En Trastornos del lenguaje, Fernando Mulas editor.
- A través de la Clínica Neurometrics y la Fundación Cadah: R. Caballero Andaluz, “Comorbilidad y diagnóstico diferencial en el Sindrome de Asperger“.
- J. Artigas-Pallares, K. Gacria Nonell. E. Rigau Ratera. “Comorbilidad en el TDAH”.
- El TDAH y tú, Periodico digital 20 minutos: http://www.tdahytu.es/
- Libro Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez; sección de trastornos comórbidos. 2016. El libro está disponible en: http://www.amazon.es/gp/product/B017IMQFYW?%2AVersion%2A=1&%2Aentries%2A=0 y se puede adquirir en formato papel escribiendo a mundoasperger@hotmail.com.
- TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad vs. Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/01/tdah-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
-   IV Jornadas "Experiencias de apoyo al éxito educativo y la convivencia" de Fanuesca.org: http://www.fanuesca.org
- A través de la Clínica Neurometrics y la Fundación Cadah: R. Caballero Andaluz, “Comorbilidad y diagnóstico diferencial en el Sindrome de Asperger“.
- J. Artigas-Pallares, K. Gacria Nonell. E. Rigau Ratera. “Comorbilidad en el TDAH”.
-  Libro Síndrome de Asperger. Síndrome invisible. 2013, Sánchez-Pardíñez, S., Psylicom Ediciones, colección de materiales para TEA. 
- Dificultad e importancia de distinguir un TEA de un TDAH: http://www.mundoasperger.com/2017/02/dificultad-e-importancia-de-distinguir.html
- Déficit en la función ejecutiva de las personas con TDAH o con síndrome de Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/05/funcion-ejecutiva-en-las-personas-con.html
- Ygual-Fernández, Miranda-Casas  y Cervera-Mérida, Lenguaje y TDAH. En Trastornos del lenguaje, Fernando Mulas editor.
- A través de la Clínica Neurometrics y la Fundación Cadah: R. Caballero Andaluz, “Comorbilidad y diagnóstico diferencial en el Sindrome de Asperger“.
- J. Artigas-Pallares, K. Gacria Nonell. E. Rigau Ratera. “Comorbilidad en el TDAH”.
http://www.tdahytu.es/, Periodico digital 20 minutos.

- Libro Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez; sección de trastornos comórbidos. El libro está disponible en: http://www.amazon.es/gp/product/B017IMQFYW?%2AVersion%2A=1&%2Aentries%2A=0