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10/5/17

TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, en adultos y adultas.




Durante mucho tiempo se ha pensado que los niños y niñas superaban el trastorno por déficit de atención e hiperactividad al llegar a la adolescencia pero las investigaciones actuales muestran que hasta un 70 por ciento de los menores que presentaban TDAH en la infancia continúan teniendo dificultades en la vida adulta. (Fundación Cadah). 

El TDAH se ha considerado durante mucho tiempo un trastorno propio de la infancia y de la adolescencia, pero los síntomas y el impacto funcional del TDAH no siempre desaparecen al pasar a la edad adulta y el trastorno puede persistir en muchos de los casos. 
   Intervenir precozmente desde la infancia es fundamental para que este impacto se reduzca. Además, de los adultos con TDAH más de la mitad tiene una vida disfuncional en algún modo. La ausencia de tratamiento precoz tiene en ellos y ellas un alto impacto funcional: un riesgo dos veces mayor de tener problemas policiales y un riesgo doblemente mayor de padecer accidentes de tráfico, por ejemplo. Al igual que ocurre en la población infantil y adolescente una de las principales manifestaciones de este trastorno en la edad adulta es el déficit en la autorregulación emocional o la inestabilidad emocional. Esto se traduce en:
   - Déficits en la autorregulación del aurosal fisiológico causado por emociones intensas.
   - Dificultades en la inhibición de conductas inapropiadas en respuesta a emociones positivas o negativas.
   - Problemas para centrar la atención después de emociones intensas.
   - Desorganización de la conducta coordinada en respuesta a una activación emocional.
   Un buen predictor de la disfuncionalidad en la vida adulta es que estos síntomas estén presentes ya desde la infancia. Por tanto, intervenir precozmente sobre ellos desde la infancia, será fundamental para que se reduzcan o se eviten en los adultos. Por culpa de todos estos problemas el adulto con TDAH a menudo necesita realizar cambios en la estructura de su casa y en el ambiente de trabajo para asegurar su mayor funcionalidad. El déficit de atención se manifiesta principalmente en las actividades que requieren un mayor nivel de atención y concentración en el tiempo, y en general, les lleva a ser poco organizados e inconsistentes, por lo que pueden tener más problemas en el entorno laboral. Además se sabe que la asistencia de un entrenador o ayudante es un recurso que funciona muy bien en muchos casos (pero debe ser un profesional con experiencia en el TDAH,  a fin de asesorar y sugerir cambios que conduzcan a resultados palpables desde el corto plazo). Estas personas han de aprender a manejar el tiempo, estrategias de organización y planificación de rutinas, etc.


Consideración diagnóstica del TDAH adulto:
Los criterios en los que se basan los clínicos para diagnosticar este trastorno son los mismos que se emplean para la población Infanto-juvenil aunque las nuevas líneas de investigación en este campo se están centrando en los descubrimientos recientes en neuroimagen y genética y en la creación y mejora de nuevos instrumentos (adaptación de escalas diagnósticas, nuevos test, etc.). 
   Nos dirigimos hacia una mayor personalización de los tratamientos para aumentar  la eficacia de los resultados aunque no existe consenso ni regulación sobre los medicamentos indicados para el adulto o la adulta. Sí que se está trabajando con los medicamentos comercializados en España (Metilfenidato y Atomoxetina.) para el diseño de nuevos tratamientos e intervención específicas en personas adultas con TDAH. El TDAH se asocia con un impacto importante a nivel clínico, funcional y de calidad de vida.
   1) La hiperactividad aunque menos presente en esta etapa de la vida, se puede transformar en:
      –  una actividad constante,
      –  horarios sobrecargados,
      –  elegir trabajos que les requiera una mayor ocupación,
      –  pueden convertirse en adictos al trabajo.
  2) El déficit de atención, más marcado en esta etapa de la vida, se manifiesta en:
      –  problemas de atención y concentración,
      –  desorganización e incapacidad para organizar trabajos o tareas,
      –  dificultad para iniciar y finalizar proyectos,
      –  problemas de gestión del tiempo,
      –  facilidad para olvidarse de las cosas.

Los síntomas de impulsividad en la edad adulta tienen un fuerte impacto en la vida familiar, laboral y social. La impulsividad en la edad adulta se manifiesta frecuentemente de la forma siguiente:
   –  terminar las relaciones prematuramente,
   –  cambiar de trabajo constantemente,
   –  carecer de paciencia para distintas actividades,
   –  perder el control,
   –  conducir de forma temeraria (con un mayor porcentaje de accidentes),
   –  alto número de multas y probables retiradas de carné,
   –  consumo de tóxicos.
Como decimos, en los adultos con TDAH se han descrito alteraciones en el rendimiento académico, la adaptación al medio laboral, las relaciones interpersonales, los problemas en la conducción de vehículos, así como en el estado mental y un elevado riesgo de consumo de sustancias tóxicas. Se ha descrito para los adultos con TDAH, consecuentemente, una menor estabilidad laboral. De todos modos el TDAH en adultos es diferente al TDAH en niños, en parte porque hay una notable reducción de la sintomatología hiperactiva. En el paso de la infancia a la edad adulta disminuyen los síntomas que se pueden manifestar como inquietud en lo que respecta a la hiperactividad, mientras que los síntomas de inatención se suelen manifestar como dificultades a la hora de llevar a cabo tareas concretas (cumplir plazos de entrega en el trabajo, centrarse en una tarea concreta…). 


El diagnóstico en adultos resulta complicado debido a la comorbilidad, es decir, la coexistencia con otras patologías psiquiátricas, ya que los síntomas del TDAH se pueden solapar con los de los otros trastornos como trastorno por abuso de sustancias o trastornos de ansiedad y del ánimo. 
   Los adultos con TDAH son personas con mucha energía que, por lo general, hablan excesivamente, interrumpen para responder antes de que hayan terminado de formularles la pregunta, se entrometen en conversaciones ajenas, son impacientes y presentan dificultades para esperar el turno en situaciones de grupo. Además cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se distraen fácilmente, o tienen problemas de concentración para aquellas actividades que encuentran aburridas. Son personas soñadoras y parece que no escuchan cuando se les habla. Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo, aunque tienen problemas para finalizarlos, entre otras razones por una tendencia constante a aplazar las tareas indeseables hasta el último momento. Estas personas invierten mucho tiempo al día buscando las llaves, las herramientas, la cartera o la agenda por citar algunos ejemplos. Son (o parecen) olvidadizos porque con facilidad no recuerdan nombres o cosas. También tienen dificultades para estar sentados sin moverse o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece estar controlado conscientemente, suelen tener todavía dificultades para estar sentados en una silla o estar tumbados en la cama. 
   En población adulta se dispone de menos datos epidemiológicos pero los estudios realizados señalan que hay prevalencias del TDAH entre el 4% y el 5%. Actualmente en España se han diagnosticado solo un 3% de los adultos con TDAH, en muchas consultas de atención primaria y de psiquiatría, muchos adultos acuden a ellas y son tratados de patologías como ansiedad, depresión trastorno de abusos de sustancias, cuando realmente en el fondo estas patologías son cuadros comórbidos de un TDAH de adulto no diagnosticado. (Fundación CADAH).    Muchos casos de TDAH han sido funcionales en la infancia y las manifestaciones propias del trastorno pudieran haber quedado ocultas por condiciones particulares de la estructura de familia o del centro escolar. Así, el TDAH se expresa cuando se imponen nuevos retos que demandan recursos ejecutivos porque estas personas no son lo suficientemente eficaces para adaptarse y ser exitosos frente a esas nuevas demandas.

El tipo predominantemente inatento suele persistir a lo largo de la vida, claro que con expresiones diferentes pero siempre con disfuncionalidad importante en la atención. Por eso necesitamos criterios específicos para la edad adulta y que estén adecuadamente validados.  Los adultos con TDAH no pueden visualizarse desde la perspectiva del TDAH que ha sido definida para los niños y la falta de criterios conduce a la falta de diagnóstico.
   La terapia cognitivo-conductual es el modelo de intervención apropiado cuando el cuadro es refractario y se asocia con depresión, ansiedad o falta de adherencia al tratamiento. Además es importante evitar la cafeína y sustancias relacionadas, el tabaquismo o el consumo de bebidas alcohólicas. Por otro lado, se sabe que la práctica periódica de ejercicio físico contribuye a liberar estrés y facilita mantener un buen estado de salud física y mental.Los síntomas del TDAH pueden ser tratados efectivamente en adultos. Las intervenciones que han resultado más eficaces igual que ocurre en el caso de los afectados en la infancia y adolescencia, son los tratamientos multimodales, es decir, farmacológico, psicoeducación, terapia cognitivo-conductual y coaching (terapia de entrenamiento personal). Según, el European Consensus: The European Network Adult ADHD (2010), se deben tener las siguientes consideraciones con los adultos con TDAH:
   A) Primer paso: PSICOEDUCACIÓN.
   B) Segundo Paso: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (en el caso que sea necesario):
        - Fármaco de elección: METILFENIDATO o AMF.
        - Fármaco de segunda línea: ATOMOXETINA.
        - Otros: BUPROPION, CLONIDINA, DESIMIPRAMINA, GUANFACINA, MODAFINILO.
        - Ajustar las dosis de metilfenidato de forma individual.
        - Metifenidato de liberación prolongada mejora la adherencia al tratamiento.
        - Combinaciones de metilfenidato de liberación prolongada y liberación inmediata.
  C) Tercer paso: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:
        - Tratamientos Cognitivo-Conductuales.
        - Terapias de apoyo.
        - Terapias "estilo coaching".
        - Terapia Meta-Cognitiva.




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Bibliografía y referencias:
Los textos sobre TDAH publicados por la Fundación CADAH en su página Web son la base fundamental de este artículo. Por otro lado hay referencias interesantes para consultar sobre este tema y ampliar conocimientos respecto al TDAH en adultos:
- J.A. Ramos-Quiroga a,b, R. Bosch-Munsó a, X. Castells-Cervelló a, M. Nogueira-Morais a, E. García-Giménez a, M. Casas-Brugué, Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica, 2006.
- Faraone SV, Biederman J, MIck E. The age-dependent decline of attention deficit-hyperactivity disorder: a meta-analysis of folow-up studies. Psychol Med 2006;36:1 59-65.
-  Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munsó R, Castells-Cervelló X, Nogueira-Morias M, García-Gimenez E, Casas-Brugué M. "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica". Rev Neurol 2006; 42:600-6 y "Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos" en Rev Neurol 2012; 54 (Suple 1): S105-15.
-  Fayyad J, De Graaf R, Kessler R, Alonso J, Angermeyer M, Demyttenaere K, et al.¡ Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 2007; 190:402-9.
-  Wnder PH. Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Psychiatr Clin Nosrth Am 1998;21:761-74.
-  Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006;163:716-23.
- El TDAH en el adulto: repercusiones y consideraciones. Fundación Cadah. http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/el-tdah-en-el-adulto-repercusiones-y-consideraciones.html
-  “Comorbilidad del trastorno del espectro autista y el déficit de atención con hiperactividad. Estudio de revisión” Carmen Berenguer-Forner, Ana Miranda-Casas, Gema Pastor-Cerezuela, Rocío Roselló-Miranda. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S37-S43 Ver original: 
- El trastorno por déficit de atención (TDAH) en la población pediátrica: http://www.mundoasperger.com/2017/08/el-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
- TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad vs. Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/01/tdah-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
-   IV Jornadas "Experiencias de apoyo al éxito educativo y la convivencia" de Fanuesca.org: http://www.fanuesca.org
- “Comorbilidad del trastorno del espectro autista y el déficit de atención con hiperactividad. Estudio de revisión” Carmen Berenguer-Forner, Ana Miranda-Casas, Gema Pastor-Cerezuela, Rocío Roselló-Miranda. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S37-S43 Ver original: http://www.neurologia.com/pdf/Web/60S01/bnS01S037.pdf
- El TDAH y tú, Periodico digital 20 minutos: http://www.tdahytu.es/
Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez; sección de trastornos comórbidos. 2016. 
- TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad vs. Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/01/tdah-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
- IV Jornadas "Experiencias de apoyo al éxito educativo y la convivencia" de Fanuesca.org: http://www.fanuesca.org
- Dificultad e importancia de distinguir un TEA de un TDAH: http://www.mundoasperger.com/2017/02/dificultad-e-importancia-de-distinguir.html
- Déficit en la función ejecutiva de las personas con TDAH o con síndrome de Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/05/funcion-ejecutiva-en-las-personas-con.html
- J. Artigas-Pallares, K. Gacria Nonell. E. Rigau Ratera. “Comorbilidad en el TDAH”.



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