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24/3/16

La conducta desafiante.


Los trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia son una de las situaciones más preocupantes para padres, profesores y profesionales de la salud mental infanto-juvenil. Se sabe que existe un peor pronóstico para los trastornos de inicio temprano que para los de aparición más tardía y, según el CIE-10, se puede clasificar el trastorno de conducta según factores contextuales y de socialización, estableciendo 3 subtipos: 
  - Trastorno disocial limitado al contexto familiar: en él las conductas del niño/a presentan un adecuado ajuste con las personas y situaciones externas al medio familiar y, sin embargo, desajustado en lo referente a la familia. Las manifestaciones más comunes son robos en el hogar, actos destructivos y acciones violentas contra miembros de la familia.
  - Trastorno disocial en niños/as no socializados: las conductas propias del trastorno de conducta se ven acompañadas por una falta de integración efectiva, fruto de la carencia de habilidades para el establecimiento de relaciones adecuadas con los compañeros/as, de manera que el menor se sentirá frecuentemente aislado, rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas y sinceras.
  - Trastorno disocial en niños/as socializados: el individuo presenta un grado de integración adecuado al menos con algunos compañeros de la misma edad. El matiz en este subtipo recae sobre la idea de que el niño/a posee las habilidades necesarias para establecer interacciones valiosas.
Cuando se utiliza el término «conducta desafiante» (término traducido del aceptado en inglés challenging behavior) se quiere decir con ello que la conducta de una persona supone un reto, un desafío para el servicio que intenta cubrir las necesidades de esa persona. Desde este marco conceptual el término se refiere a la conducta culturalmente anormal de tal intensidad, frecuencia o duración que es probable que la seguridad física de la persona o de los demás corra serio peligro, o que limite el uso de las oportunidades normales que ofrece la comunidad, o incluso que se le niegue el acceso a esas oportunidades. 




Hay dos importantes reflexiones en esta definición: La primera es que la conducta tiene una consideración cultural; una determinada conducta podría ser considerada anormal o normal dependiendo del contexto social y cultural en que ocurra. Por ejemplo, desnudarse no es necesariamente una conducta anormal; depende del contexto en que tenga lugar. La segunda consideración es que una conducta desafiante no es sólo aquella que pone a la persona en riesgo de daño físico, sino que también lo es aquella que limita o restringe las oportunidades de la persona para la inclusión y la participación social. Este tipo de conductas, aparentemente no peligrosas, permanecen en ocasiones ocultas a ojos de los profesionales, puesto que no se consideran tan importantes como otras tales como autolesiones, agresiones...
  La conducta es la consecuencia no sólo de una característica específica individual, sino también el resultado de la interacción entre la persona y el contexto. Por lo tanto, tenemos que considerar como objetivo de tratamiento toda acción que puede disminuir la calidad de vida.
  De cara a comprender la conducta debe analizarse un sistema complejo compuesto por la propia persona, su entorno físico, social, histórico y cultural y las relaciones entre ellos; la biografía de la persona; sus condiciones biológicas; los estilos de crianza que ha tenido; las habilidades de comunicación y las habilidades de autorregulación.


Podría definirse la conducta como una acción específica dentro de este sistema complejo que genera permanentes procesos de regulación y ajuste de cara a reequilibrar el sistema. De este modo, la conducta no es la manifestación de una persona en un contexto vacío sino la respuesta compleja de una persona en un sistema complejo. Esto explica por qué la gente no responde necesariamente de igual manera en iguales situaciones.
  Por lo tanto, el tratamiento de la conducta desafiante es una cuestión compleja, puesto que están presentes muchos factores. Entre otros, los siguientes: el contexto, el nivel de habilidades, el estilo de vida, el nivel de apoyo, la condición física y psicológica, el nivel intelectual, la calidad de las interacciones sociales, las posibilidades de hacer elecciones significativas y las de tomar decisiones relevantes. En consecuencia cuando afrontamos una conducta desafiante no tenemos que pensar meramente en términos de modificación de conducta sino en términos de regulación de un sistema complejo. No obstante, obviamente, debemos contar con procedimientos técnicos y tenemos que tomar decisiones acerca de cómo actuar cuando una persona muestra una conducta determinada.


Entendemos las conductas desafiantes en los TEA como conductas reguladoras de efectos no deseables. Es decir, una conducta conlleva una intención, manifiesta o no, de reajuste, de regulación, de búsqueda de control, pero algunas conductas realizadas para ese propósito generan consecuencias en el entorno o en la propia persona no deseables y/o inadecuadas para el propio desarrollo personal, para la consecución de un futuro personal mejor, así como para el establecimiento y/o mantenimiento de una red de apoyo social y emocional.
La mayoría de las conductas desafiantes son consecuencia de una carencia de habilidades para un control apropiado del entorno físico y social, así que enseñar a las personas con Asperger habilidades comunicativas y sociales y darles permanente información por adelantado (feed-forward) hará disminuir los desafíos.
  El mejor modo de afrontar las conductas que podrían ser peligrosas (ya sea porque limitan su participación social o porque causan daño físico) es mejorar sus habilidades adaptativas de comunicación, cuidado personal, vida en el hogar, habilidades sociales, uso de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, habilidades escolares funcionales, ocio y trabajo, así como fomentar dimensiones relevantes de su calidad de vida (bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar material, desarrollo personal, bienestar físico, autodeterminación, inclusión social y derechos).

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Redefiniendo el síndrome de Asperger::

Técnicamente el síndrome de Asperger (SA) es un trastorno del espectro autista (TEA). Se trata de un trastorno que se manifiesta con la incapacidad para comunicarse convencionalmente, dificultades para asumir habilidades sociales de forma natural y también dificultades para comprender la conducta social de los demás.
Por ejemplo, en el lenguaje de las personas con Asperger están presentes una serie de alteraciones como el uso excesivamente formal, rebuscado o pedante; las dificultades para iniciar una conversación o para dejar de hablar y ceder el turno a otros cuando la conversación gira en torno un tema de interés restrictivo de la persona en cuestión; etc.

Las personas con síndrome de Asperger normalmente sienten la necesidad de tenerlo todo estructurado en su cabeza para poderlo comprender. prácticamente todos tienen intereses peculiares, restrictivos, único o incluso obsesivos; muchos son torpes debido a problemas de motricidad; la mayoría no juegan en grupo y tampoco se les dan bien los deportes (aunque insistimos en que siempre hay excepciones).

Tener síndrome de Asperger, y/o un hijo/a con síndrome de Asperger, incide en las relaciones personales de la unidad familiar, dificulta la socialización de todos sus miembros, la educación del menor resulta estresante y genera ansiedad, sobre todo si el centro escolar no colabora para cubrir sus necesidades educativas especiales y son alumnos que mayoritariamente padecen acoso escolar.

El Asperger no tiene consideración de enfermedad sino de síndrome (conjunto de síntomas) y la diversidad de funcionamiento va a estar ahí por siempre aunque, gracias a terapias, intervención y la ayuda familiar y profesional, sus dificultades pueden aminorar con el tiempo (y mucho trabajo y esfuerzo) y mantener lo que se llama "una vida normal". La media de edad ronda los 5 o 6 años cuando se produce el diagnóstico (mucho más tarde en el caso de las chicas porque sus rasgos son más sutiles y los diagnosticadores aún no están suficientemente entrenados para percibirlos) aunque sus rasgos especiales suelen hacerse patentes a partir de los 3 años de edad. Algunos de estos niños y niñas presentan comportamientos “especiales” casi desde su nacimiento (por ejemplo hiperactividad y déficit de atención en alguna época, un comportamiento excesivamente infantil para su edad, aprenden a leer solos (hiperlexia), no miran a los ojos al hablar (mirada anómala), tienen rabietas que para los demás son incomprensibles y desmesuradas, son muy literales, etc. y cuándo no, ni sobre qué temas es apropiado hacerlo según el contexto, ni cuándo intervenir o cómo iniciar una conversación. Los gestos, el rostro y las expresiones corporales de los demás les resultan confusos a menudo porque la mayoría de personas con síndrome de Asperger solo interpretan el lenguaje verbal (las palabras) y no comprenden bien el no verbal. Por tanto, aunque su semántica sea rica (normalmente tienen un vocabulario incluso mucho mejor que la de sus iguales) y su sintaxis correcta (saben perfectamente construir una oración y expresarse de forma normativamente correcta a nivel sintáctico y semántico) fallan estrepitosamente en la pragmática. Eso hace que su comportamiento social parezca “anormal”.

El conjunto de rasgos (o síntomas) más importantes del síndrome de Asperger son:

1. Deficiencias sociales: carecen de recursos para interpretar las señales sociales y el lenguaje no verbal por lo que su lenguaje pragmático falla. Esto significa que a la hora de interpretar emociones pueden errar o no saber cómo expresar las suyas propias.

2. A menudo no reconocen signos del intercambio de la toma de turno por lo que no saben cuándo pueden hacerlo. Son literales, mucho más cuanto menos edad tengan. Las personas con síndrome de Asperger entienden el lenguaje verbal sin poder interpretar su componente prevaricador (las mentiras, las frases hechas, las metáforas, los juegos de palabras, etc.). Como no comprenden bromas, sobreentendidos, lenguaje metafórico, chistes, etc. y tampoco comprenden conceptos abstractos casi siempre son incapaces de intuir lo que otros piensan o cómo se sienten los demás, lo cual significa que tienen graves problemas en lo que se conoce como "teoría de la mente".

3. Tienen focos de interés absorbentes. Se interesan por cuestiones que a otras personas les podrían parecer irrelevantes y llegan a convertir esos temas en verdaderas pasiones y en intereses exclusivos, focalizando todo su interés en el aprendizaje de tantos datos como caigan en sus manos o en actividades de colección sobre esas áreas de interés. Adquieren conocimientos muy concretos hasta llegar a ser verdaderos expertos y, a la vez, a veces ignoran aquellos otros temas que no les interesan en absoluto (esto puede desembocar en fracaso escolar). Consiguiendo que sus intereses particulares formen parte de su aprendizaje pueden llegar a realizar estudios superiores con éxito y si además esos intereses absorbentes los pueden utilizar en el entorno laboral serán personas eficaces y muy útiles en su trabajo.

4. Establecen rituales muy estrictos: necesitan rutinas, si sus costumbres, sus horarios o sus actividades varían, y no se les ha anticipado que habrá un cambio, experimentan ansiedad. Pequeñas diferencias en su rutina, que aparentemente no tienen importancia, a ellos/as les pueden llegar a alterar muchísimo. Necesitan saber en todo momento qué día de la semana es, qué actividades tienen previsto hacer en ese día, etc. Eso hace necesaria la anticipación de los cambios: si por cualquier causa se van a alterar sus rutinas conviene explicárselo con antelación para no provocarles ansiedad.

5. La mayoría de personas con síndrome de Asperger presentan motricididad dañada en mayor o menor medida: son torpes y patosos. De ahí que por lo general los juegos en grupo y los deportes se les den mal. Eso agrava el problema de socialización porque sus compañeros de juegos les rechazan en sus equipos e, incluso, llegan a prohibirles la participación. Los adultos suelen tropezar, los niños se caen y se golpean a menudo, les cuesta aprender a montar en bici, atarse los cordones de los zapatos o abotonarse la ropa. Con el tiempo, la práctica y mucha insistencia se mejoran mucho las habilidades motrices pero suele quedar cierta torpeza en la edad adulta.
Por lo demás… son personas con sus capacidades cognitivas intactas. No hay ningún rasgo físico que les diferencie de los otros niños y pasan desapercibidos en el grupo aunque se les suele clasificar como “raritos” o “excéntricos”. La mayoría de personas con síndrome de Asperger tiene una memoria excepcional por lo que suelen aprender muchísimos datos (especialmente sobre sus temas de interés). Su memoria es sobre todo visual-espacial así que recuerdan pequeños detalles que los demás no recordamos. Sin embargo necesitan adquirir habilidades sociales, y requieren apoyo terapéutico/psicológico prácticamente toda su vida, por lo que es importante ponerles en manos de profesionales tan pronto como sean diagnosticados y trabajar individualmente las dificultades concretas que presenta cada persona en particular.
No sirven generalizaciones de cara a la intervención: hay que concretar las dificultades de cada uno y enfocarse en ellas para ayudar de verdad a esa persona.




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