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8/7/18

Los trastornos del neurodesarrollo en la nueva CIE11.





La CIE-11 especifica que los trastornos del neurodesarrollo son trastornos conductuales y cognitivos que surgen durante el período de desarrollo y que implican dificultades significativas en la adquisición y ejecución de funciones intelectuales, motoras o sociales específicas. 



Las siglas CIE responden al acrónimo de la 'Clasificación Internacional de Enfermedades (y trastornos)' y en inglés sería la ICD.
Aunque los déficits conductuales y cognitivos están presentes en muchos trastornos mentales y conductuales que pueden surgir durante el período de desarrollo (por ejemplo esquizofrenia o trastorno bipolar), solo se incluyen en esta agrupación los trastornos cuyas características principales son del neurodesarrollo. La etiología presunta para los trastornos del neurodesarrollo es compleja y en muchos casos individuales se desconoce. Las pruebas de detección del autismo se usan si existe una inquietud sobre el desarrollo del niño o la posibilidad de que tenga un trastorno del neurodesarrollo. Son un método de evaluación preliminar cuya intención es llegar a una decisión de si hay probabilidades de que exista un trastorno o no y si se requieren evaluaciones adicionales. 
   En la nueva clasificación proveen una guía relativamente explícita para hacer con certeza el diagnóstico (First, 2015) pero no constituyen criterios en concreto sino un conjunto de manifestaciones observables que orientan al clínico para formular el diagnóstico con precisión. No hay un umbral o número de signos ni síntomas que deban estar presentes y es el criterio profesional lo que permite formular el diagnóstico. Hay muchas pruebas simples de detección del autismo disponibles al público a través de una gran variedad de recursos pero la mayoría de estas pruebas no han sido evaluadas. De hecho, solamente una prueba de detección del autismo en niños pequeños, la “Checklist for Autism in Toddlers” (Lista de verificación de autismo en niños pequeños, CHAT por sus siglas en inglés), se evaluó en estudios de investigaciones y cumplió con los criterios de evidencia adecuada sobre su efectividad. Aún así, algunos de estos instrumentos pueden usarse para evaluar la severidad de los síntomas, los cuales pueden ser útiles en la determinación de las intervenciones, supervisión periódica del progreso del niño y en evaluar los resultados. (*)



Concretamente respecto al trastorno del espectro autista la CIE-11 explica que se caracteriza por déficits persistentes en la capacidad de iniciar y mantener la interacción social recíproca y la comunicación social y por una gama de patrones de conducta e intereses restringidos, repetitivos e inflexibles. El inicio del trastorno ocurre durante el período de desarrollo, generalmente en la primera infancia, pero los síntomas pueden no manifestarse plenamente hasta más adelante, cuando las demandas sociales superan capacidades limitadas. Los déficits son lo suficientemente severos como para causar deterioro en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento y generalmente son una característica generalizada del funcionamiento del individuo observable en todos los entornos, aunque pueden variar según el nivel social, educativo o de otro tipo. Incluye el trastorno autista y el retraso generalizado del desarrollo y excluye el trastorno del lenguaje del desarrollo (6A01.2) y la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios (6A20-6A2Z).
   Así mismo la CIE-11 especifica que los trastornos del neurodesarrollo son trastornos conductuales y cognitivos que surgen durante el período de desarrollo y que implican dificultades significativas en la adquisición y ejecución de funciones intelectuales, motoras o sociales específicas. Aunque los déficits conductuales y cognitivos están presentes en muchos trastornos mentales y conductuales que pueden surgir durante el período de desarrollo (por ejemplo esquizofrenia o trastorno bipolar), solo se incluyen en esta agrupación los trastornos cuyas características principales son el neurodesarrollo. La etiología presunta para los trastornos del neurodesarrollo es compleja, y en muchos casos individuales se desconoce.
   
El caso es, en lo referente a los trastornos mentales, conductuales o del neurodesarrollo, que la CIE los clasifica en el epígrafe 06 de la siguiente forma:
- Trastornos del neurodesarrollo 
       6A00 Trastornos del desarrollo intelectual 
       6A01 Trastornos del habla o lenguaje del desarrollo
       6A02 Trastorno del espectro autista
     -  6A02.0 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deterioro leve o nulo del lenguaje funcional 
     -  6A02.1 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deterioro leve o nulo del lenguaje funcional 
     -  6A02.2 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con lenguaje funcional deteriorado 
     -  6A02.3 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con lenguaje funcional deteriorado 
     -  6A02.4 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia de lenguaje funcional 
     -  6A02.5 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia de lenguaje funcional 
     -  6A02.Y Otro trastorno específico del espectro autista 
     -  6A02.Z Trastorno del espectro autista, no especificado 
       6A03 Trastorno del aprendizaje evolutivo
       6A04 Trastorno de coordinación motriz del desarrollo 
       6A05 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 
       6A06 Trastorno de movimiento estereotipado 
     - 8A05.0 Tics primarios o trastornos de tics 
     - 6E60 Síndrome del neurodesarrollo secundario 
       6A0Y Otros trastornos especificados del neurodesarrollo 
       6A0Z Trastornos del neurodesarrollo no especificados
- Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios.
- Catatonia.
- Trastornos del estado de ánimo. Ansiedad o trastornos relacionados con el miedo.
- Trastornos obsesivo-compulsivos o relacionados.
- Trastornos específicamente asociados con el estrés.
- Trastornos disociativos.
- Trastornos de alimentación o alimentación.
- Trastornos de eliminación.
- Trastornos de angustia corporal o experiencia corporal.
- Trastornos por consumo de sustancias o conductas adictivas.
- Trastornos del control de impulsos.
- Comportamiento perturbador o trastornos disociales.
- Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados.
- Trastornos parafílicos.
- Trastornos facticios.
- Trastornos neurocognitivos.
- Trastornos mentales o del comportamiento asociados con el embarazo, el parto y el puerperio.
A veces es muy difícil diagnosticar uno de estos trastornos y distinguirlos de otros que cursan con rasgos similares. Hacer diagnóstico es muy complejo y exige de una formación específica por eso es importante que el diagnóstico lo haga siempre un profesional altamente cualificado y con extensa experiencia en diagnosis.

El sitio Web de la CIE-11 lo puede encontrar AQUÍ.


«La CIE es una piedra angular de la información sanitaria y la CIE-11 ofrecerá una visión actualizada de los patrones de la enfermedad.» Dra. Lubna Alansari, Subdirectora General de Mediciones y Sistemas de Medición de la OMS.



El síndrome de Asperger, que ya no aparece en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) en el que podemos encontrar solo 2 categorías diagnósticas: trastorno del espectro autista y trastorno de la comunicación social, tampoco aparece en la CIE11. Ahora tendremos que recurrir a la categoría diagnóstica recogida en el apartado 06, referente a "Trastornos mentales, conductuales o del neurodesarollo" y dentro de ésta a los "trastornos del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual". En fin, si quiere profundizar el sitio Web de la CIE-11 lo puede encontrar AQUÍ. 
   No debemos olvidar, de todos modos, que la etiqueta de “Asperger” ha demostrado ser popular y aceptada. Además, la introducción de esta entidad diagnóstica logró suscitar la investigación sobre las posibles diferencias entre éste y otros subgrupos de los trastornos del desarrollo. Sin embargo, aunque claramente se trata de una entidad diagnóstica útil, una serie de trabajos han argumentado que los criterios empleados para el diagnóstico del trastorno de Asperger no funcionan clínicamente, es decir, que no son útiles para la práctica clínica. (Sobre la polémica respecto a la etiqueta de “Asperger” se puede leer más AQUÍ.)
   La CIE-11 también recoge una presentación evolutiva o de desarrollo que permite tener información sobre las diferentes formas en las que el trastorno puede presentarse en distintas edades. En este caso ayuda en aquellos diagnósticos que persisten de la niñez a la adolescencia y la vida adulta como es el caso de los trastornos del espectro autista (TEA). Pero una de las novedades más interesantes del CIE-11 es que recoja las características relacionadas al género, tanto la relación o la proporción entre masculino y femenino como las variaciones que puede adoptar dependiendo del sexo del individuo. Es bien sabido que los rasgos en las chicas son diferentes a los de los chicos, especialmente durante la infancia, y sus características singulares no están recogidas en ningún manual diagnóstico ni clasificatorio por lo que muchas de ellas escapan al radar diagnóstico y llegan a la adolescencia o a la edad adulta sin saber qué les ocurre. De ahí la importancia de recoger esas características especiales que se muestran en ellas y no en ellos o la sutilidad con que aparecen en ellas algunos de los rasgos ya conocidos para el diagnóstico de un trastorno del espectro autista.

Recordamos, no obstante, que no solo existen el DSM y la CIE como sistemas clasificatorios. Otro sistema, por poner un ejemplo, es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) que establece:F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
   F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares.
   F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor.
   F83 Trastornos específicos mixtos del desarrollo.
   F84 Trastornos generalizados del desarrollo.
   F84.0 Autismo en la niñez.
   F84.1 Autismo atípico.
   F84.2 Síndrome de Rett.
   F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la niñez.
   F84.4 Trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y movimientos estereotipados.
   F84.5 Síndrome de Asperger.
   F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
   F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación.
   F90 Trastornos hipercinéticos.
   F90.0 Perturbación de la actividad y de la atención.
   F91 Trastornos de la conducta.
   F91.3 Trastorno opositor desafiante.
   F91.8 Otros trastornos de la conducta.


Como tal, la CIF nos brinda un instrumento apropiado para implementar los mandatos internacionales sobre los derechos humanos, así como las legislaciones nacionales.Tiene un amplio rango de aplicaciones, por ejemplo, en la seguridad social, en la evaluación de la atención médica y en estudios de población de ámbito local, nacional e internacional. Ofrece un marco de referencia conceptual para la información que es aplicable a la atención médica personal, incluyendo la prevención, la promoción de la salud y la mejora de la participación, eliminando o mitigando los obstáculos sociales y promoviendo el desarrollo de soportes sociales y elementos facilitadores. También es relevante para el estudio de los sistemas de atención a la salud, tanto para la formulación como para la evaluación de políticas.Los objetivos de la CIF son proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella, los resultados y los determinantes, así como establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados o permitir la comparación de datos... PUEDE DESCARGAR EL DOCUMENTO DE LA CIF PINCHANDO AQUÍ.
Recuerde que medidas categóricas de niños con TEA, como ADOS y ADI, pueden no ser útiles como escalas de conducta que midan la dimensionalidad del fenotipo autista. Así que es importante que los trabajos de investigación no utilicen simplemente esquemas como el DSM/CIE o escalas categóricas como ADOS y ADI para clasificar los grupos estudiados y, en su lugar, especifiquen y describan cuidadosamente el enfoque del estudio. 
   Una vez caracterizado sindrómicamente el trastorno (con independencia del sistema que se haya empleado para su clasificación), y realizado el diagnóstico diferencial, recuerde que se ha de proceder a un estudio biomédico que busque causas subyacentes, ayude a entender mejor las necesidades de la persona y oriente sobre la indicación individualizada de exploraciones complementarias. Para llevar a cabo este proceso se requiere la puesta en marcha de una estrategia coordinada de evaluación de carácter multidisciplinario, que asegure la participación de especialistas de la pediatría (en el caso de los niños y niñas), la psicología, la neurología y la psiquiatría. 

(*) Las pruebas que suelen pasar a los niños, adolescentes o adultos a los que se quiere diagnosticar y a sus padres y profesores son: Escala de desarrollo McCarthy, WISC‐R, Test dominós, Raven, K-BIT, Entrevista con los padres, examen por neuroimagen, batería neuropsicológica, CHAT, SCQ, Pruebas de evaluación extensa ADI‐R, CARS, ADOS, ACACIA, IDEA, Escala MacArthur (CDI), prueba fonológica Bosch, prueba fonológica Acosta, Peabody, Test de Boston, baterías de lenguaje, BLOC, BLOC‐S, ITPA, AREL, PLON‐R, TSA, Sadek‐Khalil, TALE‐2000...




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BIBLIOGRAFÍA y WEBGRAFÍA:
- First M, Reed GM, Hyman SE, Saxena S. The development of the CID-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Mental and Behaviural Disroders.
- Clasificación del Asperger en el DSM y en la CIE: http://www.mundoasperger.com/2016/01/clasificacion-de-asperger-en-el-dsm-y.html
- Gotham K, Risi S, Pickles A, Lord C. The Autism. Diagnostic Observation Schedule: revised algorithms for improved diagnostic validity. J Autism Dev Disord. 2007.
- Carlos E.Orellana en Autismo Diario: https://autismodiario.org/2017/12/29/clasificacion-diagnostica-del-autismo-la-cie-11/
- Revisión de la clasificación de los trastornos mentales: http://www.fepsm.org/files/files/ICD-11%20PHC%20Draft%20October%202011.pdf
- Revista de Neurología. Guía de buena práctica para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista:
- Limitaciones de los actuales criterios diagnósticos para trastornos del espectro autista/Asperger y trastornos del lenguaje: http://www.mundoasperger.com/2017/03/limitaciones-de-los-actuales-criterios.html
- Sacha Sánchez-Pardíñez; Mundo Asperger y otros mundos, disponible AQUÍ.
- WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic ghidelines. Organización Mundial de la Salud. CIE-11 icd.who.int/dev11/l-m/en
- La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica hoy su nueva Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11): http://www.who.int/es/news-room/detail/17-06-2018-who-releases-new-international-classification-of-diseases-(icd-11)
- Sobre la inminente publicación del CIE11: http://www.mundoasperger.com/2018/01/sobre-la-inminente-publicacion-del-cie.html
- Trastorno general del desarrollo (CIE) y trastorno del espectro autista (DSM). Asperger es ambas cosas. http://www.mundoasperger.com/2017/07/trastorno-general-del-desarrollo-cie-y.html
- Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). http://www.mundoasperger.com/2016/02/clasificacion-internacional-del.html?m=1
- ¿Qué significa CIE? http://www.mundoasperger.com/2016/02/que-significa-cie-10.html
- Pruebas de detección del autismo infantil: http://www.mundoasperger.com/2017/12/pruebas-de-deteccion-del-autismo.html
- Normas de práctica clínica. Guía rápida de consulta para padres y profesionales. Niños de 0 a 3 años. Departamento de salud de Nueva York: https://www.health.ny.gov/publications/5307.pdf
- Instrumentos para la detección del autismo: http://www.mundoasperger.com/2011/02/instrumentos-para-evaluar-el-autismo.html
- M-CHAT.Test de cribado de TEA para niños de 18 meses a 5 años, y otras pruebas: http://www.mundoasperger.com/2016/03/mchat-test-diagnostico-de-tea-para.html
- M-Chat: http://www.surestea.org/wp-content/uploads/2016/04/TEST-m-chat.pdf
- Indicadores para el diagnóstico temprano del síndrome de Asperger y el autismo: http://www.mundoasperger.com/2017/02/indicadores-para-el-diagnostico.html
- Wechsler, D. (2002). WAIS III. Escala de inteligencia para adultos de Wechsler, Tercera edición. Buenos Aires Paidós.
- Cuetos, F. Rodriguez, B., y Ruano, E. (1996) .PROLEC: Batería de evaluación de los procesos lectores de los niños en Educación Primaria. Madrid. Tea ediciones.
- Instrumentos para evaluación del autismo y síndrome de Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/11/instrumentos-para-evaluacion-del.html
- Instrumentos para evaluación de los trastornos del espectro autista: http://ocw.um.es/cc.-sociales/trastornos-del-desarrollo-y-logopedia/lectura-obligatoria-1/tema7.pdf
- El diagnóstico del síndrome de Asperger: http://www.mundoasperger.com/2017/07/el-diagnostico-del-sindrome-de-asperger.html
- El M-CHAT, test de cribado para niños pequeños: http://www.mundoasperger.com/2016/03/mchat-test-diagnostico-de-tea-para.html
- Clasificación de Asperger en el DSM y la CIE: http://www.mundoasperger.com/2016/01/clasificacion-de-asperger-en-el-dsm-y.html