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30/12/18

Los trastornos alimenticios y los trastornos del espectro autista.



El proceso de aprendizaje de hábitos alimentarios es especialmente importante durante los primeros años de vida ya que, además de facilitar un buen estado nutricional y un crecimiento óptimo, puede ayudar a consolidar la adquisición de hábitos saludables para la edad adulta. 
Es importante favorecer las condiciones que permitan la adquisición progresiva de unos hábitos alimentarios saludables y una buena relación con la comida así que es preferible tener una actitud receptiva y tolerante ante el posible rechazo de la comida por parte del niño o la niña, ya que un acompañamiento respetuoso y sin confrontación garantiza que estos episodios sean transitorios. Es muy útil para el niño/a y para el grupo familiar emplear el tiempo y los recursos necesarios para resolver los desordenes alimenticios. Realizar las comidas en familia y el hecho de disponer del tiempo suficiente y sin interrupciones para hacerlo también son importantes para garantizar que las comidas sean agradables y la ingesta adecuada. 
   Según explican en la "Guía de alimentación de 0 a 3 años" la educación de la conducta alimentaria en la primera infancia tiene el objetivo de conseguir, además de un buen estado nutricional, el aprendizaje de hábitos alimentarios saludables. Los diferentes entornos donde come el niño/a (en su casa, en casa los abuelos, en las escuelas infantiles, etc.) tienen que ser el marco idóneo para transmitir una serie de hábitos, como son el uso de los cubiertos, los hábitos higiénicos básicos y un comportamiento en la mesa adecuado. Es importante favorecer las condiciones que permitan la adquisición progresiva de unos hábitos alimentarios saludables y una buena relación con la comida. No se puede olvidar que los ritmos de los niños son más lentos que los de los adultos, por lo tanto, para que se genere una buena relación en torno a la comida la paciencia y el tiempo que se dedican son imprescindibles. Además, a los hábitos alimenticios afectan también ciertos miedos y fobias relacionadas con estímulos sociales (por ejemplo no ir al supermercado por fobia, o a otros sitios con gente, llevaría a pedir comida a domicilio, que por lo general es "comida basura" y a un descontrol respecto a la alimentación y los hábitos alimenticios). 
   En muchos casos los problemas se retroalimentan unos a otros, es decir, un problema sensorial se acrecenta con uno conductual; un problema médico aumenta la irritabilidad, que desemboca en conductas más restrictivas; un niño inapetente se encontrará irritable a la hora de la comida... Así que nos podemos encontrar situaciones realmente complejas. En un principio "el déficit de alimentación puede no ser considerado un problema grave, sin embargo, si no se interviene lo antes posible, puede ir agravándose hasta llegar a la malnutrición e incluso a la desnutrición, siendo entonces un problema grave que afecta al correcto desarrollo del menor". Federación Autismo Madrid. 
   La falta de ingesta de alimentos o de algunos nutrientes fundamentales puede tener consecuencias graves y, tanto la falta de alimentación como el exceso de ésta, va a dificultar en sí la vida activa y el desarrollo cognitivo del paciente. Además se sabe que en los niños, niñas y adolescentes con Asperger/TEA son muy frecuentes los problemas alimenticios y entre las causas más comunes se encuentran:
   - Una alteración sensorial.
   - La rigidez e inflexibilidad.
   - Las alteraciones sociales.
   - Algunas alteraciones médicas como alergias, intolerancias, alteraciones del aparato digestivo o consumo de fármacos.


   A menudo, en las personas con Asperger o autismo se producen alteraciones como temores y fobias a objetos cotidianos, trastornos del sueño (1) o en la alimentación, etc. Los problemas de alimentación son frecuentes también en niños y niñas con TEA (no solo en adultos/as). En los casos de TEA con trastornos alimenticios se pueden dar obsesiones por ciertos alimentos, lo cual genera un alto nivel de ansiedad ante la privación de los mismos: una obsesión por la comida sin llegar a ser anorexia ni bulimia, que se manifestaría en un control rígido de horarios de comidas, acumulación ansiosa de alimentos, rutinas de comer ciertos alimentos en ciertos momentos, alimentación disfuncional y excéntrica…

En la I jornada "Mujeres y TEA" de Castellón (España) la psicóloga Gema García, especializada en trastornos alimenticios, habló en profundidad sobre trastornos del espectro autista (TEA) y trastornos alimenticios, dos problemas que a veces se superponen, se confunden o aparecen juntos y para los cuales es necesario el diagnóstico diferencial y la atención coordinada entre diferentes profesionales. La conclusión principal que se obtuvo en las jornadas fue que los criterios diagnósticos y los protocolos de evaluación no están cribando toda la variabilidad de rasgos con los que aparece el espectro autista y, mucho menos, en las mujeres, cuyas características aún están por conocerse en su totalidad y que además saben pasar desapercibidas para encajar en el sistema social. Esto obliga a los profesionales a profundizar en la comprensión del espectro autista y a tener siempre presente que se puede dar un problema dual (alimentación y espectro autista) por lo que es importante distinguir y evaluar correctamente las dificultades y problemas que presenta el/la paciente y no diagnosticas, por ejemplo, anorexia nerviosa, a una persona que en realidad tiene un trastorno del espectro autista que se manifiesta con problemas en la alimentación. 
   Algunos problemas de alimentación que puedan existir en los niños/as con TEA no se pueden equiparar ni en causa ni en metodología de intervención a otros trastornos de alimentación como la anorexia nerviosa o la bulimia pero no se debe obviar que ambas situaciones pueden darse a la vez. De hecho, García insistió en la importancia de colaborar entre diferentes especialistas y poner en común las observaciones y hallazgos que se hacen durante el proceso diagnóstico para poder determinar correctamente los casos de trastornos de la alimentación y diferenciarlos de los casos en los que existe un trastorno del espectro autista con un trastorno de la alimentación añadido. Explicó que son más comunes los trastornos alimenticios en las mujeres que en los hombres y que la ausencia de un diagnóstico preciso limita las posibilidades terapéuticas de cada persona, lo cual repercutirá en su calidad de vida. "Un diagnóstico preciso resulta terapéutico en sí mismo, pues tanto la persona que lo recibe como las personas de su alrededor pueden comprender, aceptar y ajustar el entorno a sus necesidades y particularidades específicas." decía la psicóloga Alicia Fabregat, presidenta de Casatea y organizadora de las jornadas. 
   Gema García hizo hincapié en la anorexia nerviosa, que es uno de los trastornos alimenticios que aparece con más frecuencia en las personas con trastornos del espectro autista (en el caso del síndrome de Asperger especialmente en las mujeres); también habló sobre la comorbilidad y sus implicaciones en el tratamiento y finalmente explicó la terapia de remediación cognitiva

Gema García, psicóloga especializada en trastornos alimenticios, en la I jornada "Mujeres y TEA" de Castellón (2018).
La terapia de remediación cognitiva procura rehabilitación cognitiva en pacientes con trastornos alimentarios ya que las mejoras en la coherencia central tendrían un impacto directo en su funcionamiento socioemocional. Consiste en ejercicios mentales cuyo objetivo es mejorar las estrategias cognitivas, las habilidades de pensamiento y del procesamiento de información (a través de la práctica); promueve la reflexión en estilos cognitivos; estimula el pensamiento sobre el pensamiento y ayuda a explorar nuevas estrategias de pensamiento en la vida cotidiana. Los objetivos de la TRC son la mejora en las dificultades en set‐shifting (flexibilidad cognitiva), es decir, en la habilidad para cambiar el tipo de procesamiento de información para adaptar el comportamiento a las demandas del medio y mejorar cuando hay una coherencia central débil (un estilo cognitivo en el cual hay un sesgo hacia el procesamiento de información local o detallada sin integrar la información en un contexto). Esta terapia aborda, pues, las características que comparten ambos diagnósticos (trastorno alimenticio y trastorno del espectro autista) y se ha demostrado eficaz en los casos de anorexia nerviosa (AN) y en la mejora de la rigidez cognitiva y los problemas de coherencia central típicos de los TEA (aunque solo en los casos leves tipo Asperger, alto funcionamiento, etc.)


Conocer las posibles causas por las que se puede originar un trastorno de la alimentación nos proporciona los conocimientos necesarios para asentar la intervención en unos criterios sólidos. Recuerden que "los TEA son la tercera problemática crónica en adolescentes, son un trastorno largo y complicado de tratar que provoca un gran sufrimiento personal. Si les sumamos algún trastorno de la conducta alimentaria o la distorsión de la imagen corporal (son factores que suelen ir juntos aunque también pueden darse por separado) todo se vuelve aún más complejo". Dª María Merino.
En la Federación Autismo Madrid han constatado que muy a menudo los padres y madres de menores con Asperger y trastornos del espectro autista se plantean dudas como:
   - ¿qué hago con mi hijo o hija que no come correctamente?

   - ¿por qué le sucede esto?
   - ¿qué puedo hacer en casa para solucionarlo?
   - ¿quién nos puede ayudar? 
   Tras realizar una revisión teórica de la bibliografía existente y percatarse de la falta de materiales prácticos consideraron necesaria la creación de una guía de referencia orientada a las familias y profesionales para abordar los problemas de alimentación de los niños/as con TEA. En esta guía se dice que  "La falta de ingesta de alimentos, o de algunos nutrientes fundamentales, puede tener consecuencias graves en el desarrollo del niño. Tanto la falta de alimentación como el exceso de ésta va a dificultar la vida activa y el movimiento así como el desarrollo cognitivo del niño. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene para el adecuado desarrollo físico y psicológico de esa persona y el bienestar de la familia las propuestas concretas de intervención son escasas y suelen reducirse a programas para mejorar los hábitos de autonomía en las comidas." Federación Autismo Madrid en la Guía de intervención ante los Trastornos de la Alimentación en niños/as con TEA (2) que trata de ofrecer una base de conocimientos teórico-prácticos para abordar con éxito los problemas de alimentación que con frecuencia se asocian a niños y niñas con trastornos del espectro del autismo (TEA). "La intervención en la alimentación debe de hacerse de manera rápida y temprana para poder revertir el problema lo antes posible. Tenemos que profundizar en las rutinas asociadas a la alimentación pues existe una hipersensibilidad, casi desde el principio del desarrollo, que afecta al buen ajuste psicológico de la persona con Asperger/TEA. Puede llegar un momento en el que sea imprescindible un ingreso hospitalario a causa de los problemas de conducta alimenticia y entonces nos encontramos con que los ingresos pueden convertirse en una rutina rígida típica de los TEA y en un lugar de seguridad que alivia la ansiedad intrínseca en los TEA, por lo que el trastorno de conducta alimenticia se ve reforzado y mantenido en el tiempo en lugar de corregirse".


Según APNA (ver bibliografía), aunque las referencias sobre alteraciones perceptivas respecto a la modalidad gustativa son menores, es probable que algunos niños/as con trastornos del espectro autista presenten un problema básico de hiperselectividad gustativa y posibles alteraciones sensoriales de modalidad olfativa, gustativa o táctil que ocasionan selectividad hacia determinados tipos de alimentos (bien sea por su sabor, su olor o su tacto) de forma que muchas comidas resulten muy desagradables, poco apetitosas o incluso insoportables, mientras que otras, de sabores fuertes y extraños, figuren entre las preferencias de algunos niños/as con Asperger/TEA. En niños y niñas con hipersensibilidad a la estimulación táctil las texturas en los alimentos pueden causar desagrado en las sensaciones gustativas y dar como resultados el rechazo de los mismos. Por tanto es muy importante distinguir los casos de hipersensibilidad alimenticia de los casos de hiperselectividad alimenticia.
   1) En casos de hipersensibilidad podremos ver por ejemplo que el niño o la niña no se deja tocar la cara y sobre todo la parte que rodea la boca (zona orofacial). Ante un cuadro de hipersensibilidad podemos encontrar conductas como la acumulación de alimentos en la boca sin que el niño se de cuenta; que tome bocados muy grandes; que busque sabores fuertes (Limón, picante, quesos azules,…) o tenga predilección por alimentos concretos (por ejemplo por los que son crujientes); que les apasionen los refrescos gaseosos; que muestren tendencia a tomar la comida muy caliente o muy fría; un babeo abundante o incluso reacciones muy exageradas a la hora de comer. 
   2) La hiperselectividad alimenticia está asociada a la diversidad de los alimentos que come la persona. Es normal en estos casos escuchar comentarios de la familia del tipo “solo como el pollo empanado y de ninguna otra forma”, “antes comía gran variedad de alimentos y cada vez le gustan menos comidas”, “solo toma los batidos de cierta marca”, “es imposible que pruebe algo nuevo de comer”, etc. Ante un cuadro de hiperselectividad podemos encontrar rechazo a probar nuevos alimentos; obsesión por comer siempre lo mismo; fijación con determinadas texturas, sabores, olores, temperaturas, etc.; obsesión con determinadas marcas o con los envases o predilección por determinados alimentos excluyendo todos los demás...
"La hiperselectividad alimenticia está asociada a la diversidad de los alimentos que come el niño. La comprensión visual que tienen los niños de los alimentos por su forma, color, apariencia, así como la dificultad para la integración sensorial en su conjunto, hace que muchos alimentos sean rechazados; también la a los cambios y la restricción de sus intereses, son desencadenantes de la hiperselectividad." Gema García.
No existe una receta mágica para resolver los problemas de la alimentación y , además, debemos ponernos metas realistas en el momento de la intervención porque no es algo en lo que vayamos a ver cambios a los tres días. De hecho cuanto más severo sea el desorden más tiempo llevará corregirlo.
   Si unimos todos los elementos que caracterizan a alguien con Asperger o trastornos del espectro autista (TEA) nos encontramos con una persona muy estereotipada, con un comportamiento muy rígido y con muchísimas dificultades para manejar conceptos abstractos, simbolizaciones o la complejidad de la interacción social. Ante trastornos alimenticios en personas con Asperger/TEA debemos hacernos 3 preguntas fundamentales:
   - ¿Existe obsesión por la comida? 
   - ¿Hay cambios de conducta relacionados con la comida? 
   - ¿Hay distorsión respecto a la imagen corporal? 
Hay que valorar también posibles enfermedades o malestares que puedan provocar dolores estomacales, acumulación de gases, problemas de reflujos, úlceras, bacterias, alergias o intolerancias no detectadas a determinados alimentos, etc. Estos problemas pueden ser la causa dela negativa a comer de los niños, niñas y adolescentes. 
   - Hablamos de intolerancia alimentaria cuando tras la ingestión de uno o varios alimentos se produce un efecto adverso en el organismo, como una mala digestión, o mala metabolización. Y hablamos de alergia alimentaria cuando tras la ingestión de un alimento se produce una respuesta inmunitaria, que puede comprometer la salud, como urticaria, picazón, hinchazón de alguna parte del cuerpo…
   - Las alergias en el caso de existir o intolerancia, más comunes, pueden ser la causa de que el niño no quiera comer, bien es cierto que cuando existe una alergia los síntomas son visuales (erupciones, rojeces, ronchas, hinchazón…) podemos ver la reacción que causa un alimento en el niño, pero cuando se trata de intolerancia no hay signos visibles, tiene que ser el propio niño el que nos advierta de que este o aquel alimento le causa dolor, molestia al ingerirlo. Los principales alimentos causantes de alguna de las dos dolencias son: leche y derivados lácteos, huevos, pescado, maíz y cereales, alimentos que contienen gluten y caseína. "Una de las creencias más extendidas es la que relaciona los TEA con la intolerancia al gluten y la caseína. Pero no hay evidencia empírica de mejora con la dieta libre de gluten y caseína, excepto en casos puntuales, y por tanto no puede asociarse esta alteración gastrointestinal al trastorno del autismo." Elder et alii en
“Autistic Spectrum Disorders: Guidelines for Effective Interventions” , 2006.




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   (1) Se diría que son personas que duermen poco y/o mal, solo durante la primera parte de la noche o a partir de una determinada hora, y son selectivos con determinados alimentos y muy exigentes con ciertos ritos (temperatura, distribución de los alimentos en el plato, etc. Hablamos sobre los problemas del sueño y la alimentación en las personas con Asperger/TEA en: http://www.mundoasperger.com/2017/04/los-problemas-del-sueno-y-la.html?m=1
   (2) ¿Qué hago con mi hijo o hija que no come correctamente?, ¿por qué le sucede esto?, ¿qué puedo hacer en casa para solucionarlo? ¿quién nos puede ayudar?  La presente guía trata de ofrecer una base de conocimientos teóricoprácticos necesarios para abordar con éxito los problemas de alimentación que con frecuencia se asocian a niños y niñas con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA). Tiene más información y el enlace para descargar la guía en: http://www.mundoasperger.com/2017/09/desordenes-alimenticios-en-ninos-con.html?m=1


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Fuentes:
- Desórdenes alimenticios en niños con Asperger-TEA: https://www.mundoasperger.com/2017/09/desordenes-alimenticios-en-ninos-con.html
- Recomendaciones para la alimentación en la primera infancia (de 0 a 3 años): https://www.mundoasperger.com/2017/11/recomendaciones-para-la-alimentacion-en.html
- Autismo Madrid, Guía de intervención ante los Trastornos de la Alimentación en niños/as con TEA: https://es.scribd.com/document/172369009/Autismomadrid-Guia-Trastornos-Alimentacion-Tea
- Hora de comer. Yo Hablo de Autismo - Madres Azules: http://madresazules.blogspot.com/2015/06/hora-de-comer.html?m=1
- Problemas de hiperselectividad alimenticia, programa "Autismo Teletón" de junio 2011, número 3, año 2: http://es.slideshare.net/Verdy/problemas-de-hiperselectividad-alimenticia
- Federación Autismo Madrid. Guía de intervención ante los Trastornos de la Alimentación en niños/as con TEA
- La Terapia de Remediación Cognitiva. Emmett R. Bishop, Jr., MD, FAED, CEDS Medical Director, Outpatient Outpatient Services Services Eating Recovery Center: http://www.iaedp.com/upload/Rick_s_Spanish_slides.pdf
- "Trastornos de la conducta alimentaria", Dª María Merino, en el I Simposio Asperger Femenino, Sevilla, Mayo 2018.
- Problemas de alimentación en niños con disfunciones sensoriales: http://kiddos.com.mx/2016/07/04/problemas-de-alimentacion-en-ninos-con-disfunciones-sensoriales/
- Recomendaciones para la alimentación en la primera etapa. 0 a 3 años: https://www.mundoasperger.com/2017/11/recomendaciones-para-la-alimentacion-en.html
- APNA. Los problemas de alimentación en niños pequeños con autismo. Breve guía de intervención, por Mª Rosa Ventoso, Centro Leo Kanner y la Asociación de Padres de Personas con Autismo: http://www.astus.org/feaps/FeapsDocumentos.NSF/08db27d07184be50c125746400284778/5b4cc4e52720f30ac125784500348d7a/$FILE/Art%C3%ADculo%20Ventoso.pdf
- Trastornos de la conducta alimentaria en la persona con Asperger/TEA: https://www.mundoasperger.com/2018/06/trastornos-de-la-conducta-alimentaria.html?m=1
- Guía de alimentación de 0 a 3 años. Descarga en https://goo.gl/Rh7fYe





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