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25/3/19

Qué es el dolor, qué tipos de dolor existen y cuál es su tratamiento recomendado.



El dolor es un signo de enfermedad que se clasifica en agudo o crónico, nociceptivo o neuropático y, según la velocidad de conducción, en rápido o lento.
Ilustración de la Guía de Trastornos del espectro autista de la Generalitat Valenciana. 
El dolor neuropático es causado por una lesión nerviosa, resultado de un trauma directo de un nervio o derivado de una enfermedad que afecta a la función nerviosa, como la neuropatía diabética o la neuralgia postherpética, y se caracteriza por la presencia de alodinia (respuesta a estímulos normalmente inocuos), hiperalgesia (respuesta aumentada a estímulos nocivos) y dolor espontáneo.
   El dolor crónico se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular, real o potencial, de más de tres meses de duración y constituye un problema de salud pública en todos los países desarrollados.
   El estado de dolor crónico depende de la sensibilización de la medula espinal, la activación de las vías nociceptivas (que se proyectan a la medula y mesencéfalo) y de la activación de los sistemas facilitadores descendentes del dolor, que es esencial en el mantenimiento del estado sensibilizado de la medula espinal. La sensibilización espinal es el resultado directo del incremento de las descargas aferentes primarias dentro de la medula espinal, lo cual mantiene el estado de excitación. 
   El dolor crónico afecta a uno de cada cinco adultos en Europa y el coste para los sistemas sanitarios puede ascender a unos 300.000 millones de euros.


El estímulo doloroso se transmite como una señal eléctrica por los nervios periféricos que entran en la parte posterior de la médula espinal, el llamado asta dorsal. Aquí el impulso pasa del sistema nervioso periférico al central y es conducido al cerebro.
   La señal dolorosa se transmite a través de células nerviosas (formadas por cuerpo celular, axón y dendritas) que transmiten la información como impulsos eléctricos. Cuando los impulsos alcanzan la sinapsis (la unión entre dos fibras nerviosas) la transmisión eléctrica es interrumpida y se transforma en una transmisión química desde la membrana presináptica a la postsináptica. Estos transmisores químicos se llaman neurotransmisores. Diferentes neurotransmisores producen diferentes efectos en el procesamiento de la información en las células nerviosas subsiguientes (pueden tener un efecto inhibidor o potenciador sobre la transmisión de un estímulo).


El dolor aparece cuando se activan unas fibras nerviosas concretas (llamadas “Adelta” y “C”). Esa activación puede ser desencadenada por el mal funcionamiento de la musculatura y otras partes blandas (que es lo que sucede en los síndromes inespecíficos) o por algunas alteraciones estructurales. Al ser estimuladas, esas fibras nerviosas activan unas células (neuronas) de la médula espinal que transmiten el dolor hacia el cerebro.
   Cuando esas fibras nerviosas se activan también liberan unas sustancias que desencadenan la inflamación de los tejidos que inervan. Dichas sustancias son esencialmente neurotransmisores (que son capaces de desencadenar efectos como la activación de otros nervios de manera rápida y habitualmente breve) o neuromoduladores que desencadenan efectos habitualmente menos intensos –como el aumento de la facilidad con la que otros nervios se activan- pero que mantienen su efecto durante períodos mucho más prolongados. 
El proceso neural de la transmisión del dolor comprende:
   - La transducción; el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores.
   - La transmisión; el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula espinal (donde se liberan los neurotransmisores del dolor: Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina). Seguidamente el estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral.
   - La modulación; que es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor.
   El cerebro procesa el estímulo doloroso y se activan los mecanismo de inhibición correspondientes (a través de vías descendentes) produciendo una modulación del dolor a nivel espinal. La inhibición descendente es el mecanismo de defensa del organismo frente al dolor.
   La activación de las neuronas que en la médula espinal transmiten el dolor provoca por vía refleja la contractura de la musculatura. Si es suficientemente intensa la contractura muscular también puede provocar dolor y reducir la irrigación del propio músculo, causando su isquemia relativa y convirtiéndose en una causa más de dolor. Así, en definitiva, dolor, contractura muscular e inflamación pueden potenciarse recíprocamente.



Los profesionales de atención primaria son los que con mayor frecuencia tratan pacientes con dolor, requiriendo –por su complejidad o especificidad– el concurso de otras especialidades y áreas de conocimiento como anestesiología, cuidados paliativos, fisioterapia, medicina interna, Neurología, Neurocirugía, Oncología, psicología, psiquiatría, rehabilitación, reumatología y traumatología. 
   Una «Unidad de Dolor Crónico» o UDC se define como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia centrada en la atención al paciente, desde una perspectiva integral, y con visión multidisciplinar (anestesia, rehabilitación y psicológica) con el objetivo global de ser proveedores de servicios de salud integrados y orientados al ciudadano. Las técnicas y procedimientos utilizados son variados y van desde el tratamiento farmacológico hasta técnicas mínimamente intervencionistas, incluyendo, si se precisa, el abordaje psicoterapéutico (infiltraciones, bloqueos, neuromodulación central y periférica, bombas de infusión, radiofrecuencia, etc.). Últimamente emplean también la biotecnología. 

La biotecnología, con el consiguiente desarrollo de herramientas cada vez más potentes, es fundamental para el avance en la investigación de nuevos tratamientos para el dolor crónico. El uso de técnicas biotecnológicas ha representado un paso crucial para estudiar los mecanismos implicados en el desarrollo de diferentes tipos de dolor y buscar posibles terapias específicas para cada uno de ellos.
   Los neuroestimuladores bloquean mediante impulsos eléctricos las sensaciones dolorosas que llegan al cerebro aliviando de esta manera a los pacientes que lo portan. Cuando el dolor crónico es complejo y su tratamiento con fármacos, la cirugía, los bloqueos nerviosos o la terapia física no han sido suficientes, tu médico especialista de la unidad del dolor puede recomendarte recurrir a la neuroestimulación.
   Esta técnica está especialmente indicada cuando el dolor es de tipo neuropático y lleva afectando a la espalda, cuello, brazos o piernas durante más de seis meses. De hecho, el perfil de los pacientes a los que se le suele indicar la implantación de un neuroestimulador es el de una persona que lleve más de seis meses sufriendo dolor en la espalda y las piernas, por ejemplo por una cirugía de espalda fallida, y que el dolor le incapacite en su rutina diaria o afecte a su bienestar mental. A estos pacientes la implantación del nuevo dispositivo les permitirá, además de reducir su sensación de dolor, disminuir el número de antibióticos y de mórficos que toman para combatir el dolor y hacer cosas que no hacían antes en su día a día. 
Un neuroestimulador es un dispositivo electrónico que, una vez implantado en el cuerpo, genera suaves impulsos eléctricos que llegan por medio de unos cables hasta el espacio epidural próximo a la columna vertebral. Estos impulsos alterarán los mensajes de dolor antes de que lleguen al cerebro. El aparato se coloca cerca de ella mediante una pequeña intervención y al entrar en funcionamiento tratan de bloquear las señales de dolor que llegan del cerebro. De esta forma el dolor se sustituye por un ligero hormigueo que puede acabar mejorando mucho la calidad de vida del paciente. Los neuroestimuladores son programables y los pacientes pueden ajustar la intensidad de los impulsos usando un mando controlador.
   Cada paciente responde a la neuroestimulación de una manera distinta. Si los resultados son positivos y se reducen las molestias se podrá reducir o variar el tratamiento farmacológico (llegando en algunos casos a retirarlo completamente si el dolor desaparece).
   Todos los tratamientos médicos y quirúrgicos tienen riesgos: en la implantación del neuroestimulador pueden producirse infecciones, hematomas… También puede ocurrir que el equipo principal o los cables presenten alguna deficiencia que puede subsanarse con su reprogramación o con una segunda intervención en la que se reemplace alguno de los componentes o se recoloquen los cables o electrodos.



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Fuentes:
- El neuroestimulador implantable que revoluciona la lucha contra el dolor crónico: https://www.consalud.es/saludigital/44/el-neuroestimulador-implantable-que-revoluciona-la-lucha-contra-el-dolor-cronico_41375_102.html
- La biotecnología, crucial en la investigación de nuevos tratamientos para el dolor crónico: https://www.biocat.cat/es/entrevistas/biotecnologia-crucial-investigacion-nuevos-tratamientos-para-dolor-cronico
- Los neurotransmisores en general:
http://www.psicomag.com/neurobiologia/LOS%20NEUROTRANSMISORES%20EN%20GENERAL.php
- Bases fisiopatológicas del dolor. Physiopathological bases of the pain. Zegarra Piérola, Jaime Wilfredo: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000200007
- La activación de los nervios que transmiten el dolor: http://www.espalda.org/bibliografia.asp
- Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology. D'Aniello, Garcia-Fernàndez et. alii. Un neurotransmisor con potencial uso terapéutico en patologías neurológicas: https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/neurologicas/2011/05/10/neurotransmisor-potencial-terapeutico-patologias-neurologicas-23195.html
- La biomedicina en el cambio de siglo. Jesús Ávila y José M. Mato: https://www.google.es/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.bbvaopenmind.com/wp-content/uploads/2009/02/BBVA-OpenMind-La-biomedicina-en-el-cambio-de-siglo-Jesus-Avila-y-Jose-Maria-Mato.pdf.pdf&ved=2ahUKEwjpr7up8pjhAhWPohQKHaDKBgUQFjACegQIAhAB&usg=AOvVaw0Nw5A3HR21sz-YNQoIJLfQ
- Unidad Terapéutica de Dolor Crónico del Hospital La Fe de Valencia: http://www.lafe.san.gva.es/AreasyServicios/en/Area-Clinica-Anestesia-Reanimacion-Bloque-Quirurgico/Unidad-del-Dolor-Cronico/Presentacion.html
- Los neuroestimuladores bloquean mediante impulsos eléctricos las sensaciones dolorosas que llegan al cerebro: https://www.tuvidasindolor.es/neuroestimuladores/
- Transmisión de las señales del dolor: https://www.grunenthal.es/grt-web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/Definicion_del_dolor/Aparicion_del_dolor/es_ES/287000097.jsp



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Redefiniendo el síndrome de Asperger::

Técnicamente el síndrome de Asperger (SA) es un trastorno del espectro autista (TEA). Se trata de un trastorno que se manifiesta con la incapacidad para comunicarse convencionalmente, dificultades para asumir habilidades sociales de forma natural y también dificultades para comprender la conducta social de los demás.
Por ejemplo, en el lenguaje de las personas con Asperger están presentes una serie de alteraciones como el uso excesivamente formal, rebuscado o pedante; las dificultades para iniciar una conversación o para dejar de hablar y ceder el turno a otros cuando la conversación gira en torno un tema de interés restrictivo de la persona en cuestión; etc.

Las personas con síndrome de Asperger normalmente sienten la necesidad de tenerlo todo estructurado en su cabeza para poderlo comprender. prácticamente todos tienen intereses peculiares, restrictivos, único o incluso obsesivos; muchos son torpes debido a problemas de motricidad; la mayoría no juegan en grupo y tampoco se les dan bien los deportes (aunque insistimos en que siempre hay excepciones).

Tener síndrome de Asperger, y/o un hijo/a con síndrome de Asperger, incide en las relaciones personales de la unidad familiar, dificulta la socialización de todos sus miembros, la educación del menor resulta estresante y genera ansiedad, sobre todo si el centro escolar no colabora para cubrir sus necesidades educativas especiales y son alumnos que mayoritariamente padecen acoso escolar.

El Asperger no tiene consideración de enfermedad sino de síndrome (conjunto de síntomas) y la diversidad de funcionamiento va a estar ahí por siempre aunque, gracias a terapias, intervención y la ayuda familiar y profesional, sus dificultades pueden aminorar con el tiempo (y mucho trabajo y esfuerzo) y mantener lo que se llama "una vida normal". La media de edad ronda los 5 o 6 años cuando se produce el diagnóstico (mucho más tarde en el caso de las chicas porque sus rasgos son más sutiles y los diagnosticadores aún no están suficientemente entrenados para percibirlos) aunque sus rasgos especiales suelen hacerse patentes a partir de los 3 años de edad. Algunos de estos niños y niñas presentan comportamientos “especiales” casi desde su nacimiento (por ejemplo hiperactividad y déficit de atención en alguna época, un comportamiento excesivamente infantil para su edad, aprenden a leer solos (hiperlexia), no miran a los ojos al hablar (mirada anómala), tienen rabietas que para los demás son incomprensibles y desmesuradas, son muy literales, etc. y cuándo no, ni sobre qué temas es apropiado hacerlo según el contexto, ni cuándo intervenir o cómo iniciar una conversación. Los gestos, el rostro y las expresiones corporales de los demás les resultan confusos a menudo porque la mayoría de personas con síndrome de Asperger solo interpretan el lenguaje verbal (las palabras) y no comprenden bien el no verbal. Por tanto, aunque su semántica sea rica (normalmente tienen un vocabulario incluso mucho mejor que la de sus iguales) y su sintaxis correcta (saben perfectamente construir una oración y expresarse de forma normativamente correcta a nivel sintáctico y semántico) fallan estrepitosamente en la pragmática. Eso hace que su comportamiento social parezca “anormal”.

El conjunto de rasgos (o síntomas) más importantes del síndrome de Asperger son:

1. Deficiencias sociales: carecen de recursos para interpretar las señales sociales y el lenguaje no verbal por lo que su lenguaje pragmático falla. Esto significa que a la hora de interpretar emociones pueden errar o no saber cómo expresar las suyas propias.

2. A menudo no reconocen signos del intercambio de la toma de turno por lo que no saben cuándo pueden hacerlo. Son literales, mucho más cuanto menos edad tengan. Las personas con síndrome de Asperger entienden el lenguaje verbal sin poder interpretar su componente prevaricador (las mentiras, las frases hechas, las metáforas, los juegos de palabras, etc.). Como no comprenden bromas, sobreentendidos, lenguaje metafórico, chistes, etc. y tampoco comprenden conceptos abstractos casi siempre son incapaces de intuir lo que otros piensan o cómo se sienten los demás, lo cual significa que tienen graves problemas en lo que se conoce como "teoría de la mente".

3. Tienen focos de interés absorbentes. Se interesan por cuestiones que a otras personas les podrían parecer irrelevantes y llegan a convertir esos temas en verdaderas pasiones y en intereses exclusivos, focalizando todo su interés en el aprendizaje de tantos datos como caigan en sus manos o en actividades de colección sobre esas áreas de interés. Adquieren conocimientos muy concretos hasta llegar a ser verdaderos expertos y, a la vez, a veces ignoran aquellos otros temas que no les interesan en absoluto (esto puede desembocar en fracaso escolar). Consiguiendo que sus intereses particulares formen parte de su aprendizaje pueden llegar a realizar estudios superiores con éxito y si además esos intereses absorbentes los pueden utilizar en el entorno laboral serán personas eficaces y muy útiles en su trabajo.

4. Establecen rituales muy estrictos: necesitan rutinas, si sus costumbres, sus horarios o sus actividades varían, y no se les ha anticipado que habrá un cambio, experimentan ansiedad. Pequeñas diferencias en su rutina, que aparentemente no tienen importancia, a ellos/as les pueden llegar a alterar muchísimo. Necesitan saber en todo momento qué día de la semana es, qué actividades tienen previsto hacer en ese día, etc. Eso hace necesaria la anticipación de los cambios: si por cualquier causa se van a alterar sus rutinas conviene explicárselo con antelación para no provocarles ansiedad.

5. La mayoría de personas con síndrome de Asperger presentan motricididad dañada en mayor o menor medida: son torpes y patosos. De ahí que por lo general los juegos en grupo y los deportes se les den mal. Eso agrava el problema de socialización porque sus compañeros de juegos les rechazan en sus equipos e, incluso, llegan a prohibirles la participación. Los adultos suelen tropezar, los niños se caen y se golpean a menudo, les cuesta aprender a montar en bici, atarse los cordones de los zapatos o abotonarse la ropa. Con el tiempo, la práctica y mucha insistencia se mejoran mucho las habilidades motrices pero suele quedar cierta torpeza en la edad adulta.
Por lo demás… son personas con sus capacidades cognitivas intactas. No hay ningún rasgo físico que les diferencie de los otros niños y pasan desapercibidos en el grupo aunque se les suele clasificar como “raritos” o “excéntricos”. La mayoría de personas con síndrome de Asperger tiene una memoria excepcional por lo que suelen aprender muchísimos datos (especialmente sobre sus temas de interés). Su memoria es sobre todo visual-espacial así que recuerdan pequeños detalles que los demás no recordamos. Sin embargo necesitan adquirir habilidades sociales, y requieren apoyo terapéutico/psicológico prácticamente toda su vida, por lo que es importante ponerles en manos de profesionales tan pronto como sean diagnosticados y trabajar individualmente las dificultades concretas que presenta cada persona en particular.
No sirven generalizaciones de cara a la intervención: hay que concretar las dificultades de cada uno y enfocarse en ellas para ayudar de verdad a esa persona.




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