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25/3/19

Qué es el dolor, qué tipos de dolor existen y cuál es su tratamiento recomendado.



El dolor es un signo de enfermedad que se clasifica en agudo o crónico, nociceptivo o neuropático y, según la velocidad de conducción, en rápido o lento.
Ilustración de la Guía de Trastornos del espectro autista de la Generalitat Valenciana. 
El dolor neuropático es causado por una lesión nerviosa, resultado de un trauma directo de un nervio o derivado de una enfermedad que afecta a la función nerviosa, como la neuropatía diabética o la neuralgia postherpética, y se caracteriza por la presencia de alodinia (respuesta a estímulos normalmente inocuos), hiperalgesia (respuesta aumentada a estímulos nocivos) y dolor espontáneo.
   El dolor crónico se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular, real o potencial, de más de tres meses de duración y constituye un problema de salud pública en todos los países desarrollados.
   El estado de dolor crónico depende de la sensibilización de la medula espinal, la activación de las vías nociceptivas (que se proyectan a la medula y mesencéfalo) y de la activación de los sistemas facilitadores descendentes del dolor, que es esencial en el mantenimiento del estado sensibilizado de la medula espinal. La sensibilización espinal es el resultado directo del incremento de las descargas aferentes primarias dentro de la medula espinal, lo cual mantiene el estado de excitación. 
   El dolor crónico afecta a uno de cada cinco adultos en Europa y el coste para los sistemas sanitarios puede ascender a unos 300.000 millones de euros.


El estímulo doloroso se transmite como una señal eléctrica por los nervios periféricos que entran en la parte posterior de la médula espinal, el llamado asta dorsal. Aquí el impulso pasa del sistema nervioso periférico al central y es conducido al cerebro.
   La señal dolorosa se transmite a través de células nerviosas (formadas por cuerpo celular, axón y dendritas) que transmiten la información como impulsos eléctricos. Cuando los impulsos alcanzan la sinapsis (la unión entre dos fibras nerviosas) la transmisión eléctrica es interrumpida y se transforma en una transmisión química desde la membrana presináptica a la postsináptica. Estos transmisores químicos se llaman neurotransmisores. Diferentes neurotransmisores producen diferentes efectos en el procesamiento de la información en las células nerviosas subsiguientes (pueden tener un efecto inhibidor o potenciador sobre la transmisión de un estímulo).


El dolor aparece cuando se activan unas fibras nerviosas concretas (llamadas “Adelta” y “C”). Esa activación puede ser desencadenada por el mal funcionamiento de la musculatura y otras partes blandas (que es lo que sucede en los síndromes inespecíficos) o por algunas alteraciones estructurales. Al ser estimuladas, esas fibras nerviosas activan unas células (neuronas) de la médula espinal que transmiten el dolor hacia el cerebro.
   Cuando esas fibras nerviosas se activan también liberan unas sustancias que desencadenan la inflamación de los tejidos que inervan. Dichas sustancias son esencialmente neurotransmisores (que son capaces de desencadenar efectos como la activación de otros nervios de manera rápida y habitualmente breve) o neuromoduladores que desencadenan efectos habitualmente menos intensos –como el aumento de la facilidad con la que otros nervios se activan- pero que mantienen su efecto durante períodos mucho más prolongados. 
El proceso neural de la transmisión del dolor comprende:
   - La transducción; el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores.
   - La transmisión; el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula espinal (donde se liberan los neurotransmisores del dolor: Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina). Seguidamente el estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral.
   - La modulación; que es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor.
   El cerebro procesa el estímulo doloroso y se activan los mecanismo de inhibición correspondientes (a través de vías descendentes) produciendo una modulación del dolor a nivel espinal. La inhibición descendente es el mecanismo de defensa del organismo frente al dolor.
   La activación de las neuronas que en la médula espinal transmiten el dolor provoca por vía refleja la contractura de la musculatura. Si es suficientemente intensa la contractura muscular también puede provocar dolor y reducir la irrigación del propio músculo, causando su isquemia relativa y convirtiéndose en una causa más de dolor. Así, en definitiva, dolor, contractura muscular e inflamación pueden potenciarse recíprocamente.



Los profesionales de atención primaria son los que con mayor frecuencia tratan pacientes con dolor, requiriendo –por su complejidad o especificidad– el concurso de otras especialidades y áreas de conocimiento como anestesiología, cuidados paliativos, fisioterapia, medicina interna, Neurología, Neurocirugía, Oncología, psicología, psiquiatría, rehabilitación, reumatología y traumatología. 
   Una «Unidad de Dolor Crónico» o UDC se define como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia centrada en la atención al paciente, desde una perspectiva integral, y con visión multidisciplinar (anestesia, rehabilitación y psicológica) con el objetivo global de ser proveedores de servicios de salud integrados y orientados al ciudadano. Las técnicas y procedimientos utilizados son variados y van desde el tratamiento farmacológico hasta técnicas mínimamente intervencionistas, incluyendo, si se precisa, el abordaje psicoterapéutico (infiltraciones, bloqueos, neuromodulación central y periférica, bombas de infusión, radiofrecuencia, etc.). Últimamente emplean también la biotecnología. 

La biotecnología, con el consiguiente desarrollo de herramientas cada vez más potentes, es fundamental para el avance en la investigación de nuevos tratamientos para el dolor crónico. El uso de técnicas biotecnológicas ha representado un paso crucial para estudiar los mecanismos implicados en el desarrollo de diferentes tipos de dolor y buscar posibles terapias específicas para cada uno de ellos.
   Los neuroestimuladores bloquean mediante impulsos eléctricos las sensaciones dolorosas que llegan al cerebro aliviando de esta manera a los pacientes que lo portan. Cuando el dolor crónico es complejo y su tratamiento con fármacos, la cirugía, los bloqueos nerviosos o la terapia física no han sido suficientes, tu médico especialista de la unidad del dolor puede recomendarte recurrir a la neuroestimulación.
   Esta técnica está especialmente indicada cuando el dolor es de tipo neuropático y lleva afectando a la espalda, cuello, brazos o piernas durante más de seis meses. De hecho, el perfil de los pacientes a los que se le suele indicar la implantación de un neuroestimulador es el de una persona que lleve más de seis meses sufriendo dolor en la espalda y las piernas, por ejemplo por una cirugía de espalda fallida, y que el dolor le incapacite en su rutina diaria o afecte a su bienestar mental. A estos pacientes la implantación del nuevo dispositivo les permitirá, además de reducir su sensación de dolor, disminuir el número de antibióticos y de mórficos que toman para combatir el dolor y hacer cosas que no hacían antes en su día a día. 
Un neuroestimulador es un dispositivo electrónico que, una vez implantado en el cuerpo, genera suaves impulsos eléctricos que llegan por medio de unos cables hasta el espacio epidural próximo a la columna vertebral. Estos impulsos alterarán los mensajes de dolor antes de que lleguen al cerebro. El aparato se coloca cerca de ella mediante una pequeña intervención y al entrar en funcionamiento tratan de bloquear las señales de dolor que llegan del cerebro. De esta forma el dolor se sustituye por un ligero hormigueo que puede acabar mejorando mucho la calidad de vida del paciente. Los neuroestimuladores son programables y los pacientes pueden ajustar la intensidad de los impulsos usando un mando controlador.
   Cada paciente responde a la neuroestimulación de una manera distinta. Si los resultados son positivos y se reducen las molestias se podrá reducir o variar el tratamiento farmacológico (llegando en algunos casos a retirarlo completamente si el dolor desaparece).
   Todos los tratamientos médicos y quirúrgicos tienen riesgos: en la implantación del neuroestimulador pueden producirse infecciones, hematomas… También puede ocurrir que el equipo principal o los cables presenten alguna deficiencia que puede subsanarse con su reprogramación o con una segunda intervención en la que se reemplace alguno de los componentes o se recoloquen los cables o electrodos.



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Fuentes:
- El neuroestimulador implantable que revoluciona la lucha contra el dolor crónico: https://www.consalud.es/saludigital/44/el-neuroestimulador-implantable-que-revoluciona-la-lucha-contra-el-dolor-cronico_41375_102.html
- La biotecnología, crucial en la investigación de nuevos tratamientos para el dolor crónico: https://www.biocat.cat/es/entrevistas/biotecnologia-crucial-investigacion-nuevos-tratamientos-para-dolor-cronico
- Los neurotransmisores en general:
http://www.psicomag.com/neurobiologia/LOS%20NEUROTRANSMISORES%20EN%20GENERAL.php
- Bases fisiopatológicas del dolor. Physiopathological bases of the pain. Zegarra Piérola, Jaime Wilfredo: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172007000200007
- La activación de los nervios que transmiten el dolor: http://www.espalda.org/bibliografia.asp
- Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology. D'Aniello, Garcia-Fernàndez et. alii. Un neurotransmisor con potencial uso terapéutico en patologías neurológicas: https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/neurologicas/2011/05/10/neurotransmisor-potencial-terapeutico-patologias-neurologicas-23195.html
- La biomedicina en el cambio de siglo. Jesús Ávila y José M. Mato: https://www.google.es/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.bbvaopenmind.com/wp-content/uploads/2009/02/BBVA-OpenMind-La-biomedicina-en-el-cambio-de-siglo-Jesus-Avila-y-Jose-Maria-Mato.pdf.pdf&ved=2ahUKEwjpr7up8pjhAhWPohQKHaDKBgUQFjACegQIAhAB&usg=AOvVaw0Nw5A3HR21sz-YNQoIJLfQ
- Unidad Terapéutica de Dolor Crónico del Hospital La Fe de Valencia: http://www.lafe.san.gva.es/AreasyServicios/en/Area-Clinica-Anestesia-Reanimacion-Bloque-Quirurgico/Unidad-del-Dolor-Cronico/Presentacion.html
- Los neuroestimuladores bloquean mediante impulsos eléctricos las sensaciones dolorosas que llegan al cerebro: https://www.tuvidasindolor.es/neuroestimuladores/
- Transmisión de las señales del dolor: https://www.grunenthal.es/grt-web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/Definicion_del_dolor/Aparicion_del_dolor/es_ES/287000097.jsp



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