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24/6/18

Trastornos de la conducta alimentaria en la persona con Asperger/TEA.




Los TEA son la tercera problemática crónica en adolescentes, son un trastorno largo y complicado de tratar que provoca un gran sufrimiento personal. Si les sumamos algún trastorno de la conducta alimentaria o la distorsión de la imagen corporal (son factores que suelen ir juntos aunque también pueden darse por separado) todo se vuelve aún más complejo (1). 

   Los problemas de alimentación son frecuentes en menores con Asperger o autismo. "La falta de ingesta de alimentos o de algunos nutrientes fundamentales puede tener consecuencias graves en el desarrollo del niño o la niña.Tanto la falta de alimentación como el exceso de ésta va a dificultar en sí la vida activa, el movimiento y el desarrollo cognitivo del niño o la niña. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene para el adecuado desarrollo físico y psicológico del pequeño y el bienestar de la familia las propuestas concretas de intervención son escasas y suelen reducirse a programas para mejorar los hábitos de autonomía en las comidas.


Puede darse en los niños y adolescentes (especialmente en chicas) con trastorno del espectro autista una distorsión de la imagen corporal de forma inversa a lo prototípico, por ejemplo, verse más delgados de lo que realmente están. De hecho la chica con TEA y trastornos alimenticios cuando se observa a sí misma en el espejo solo ve la parte de su cuerpo con la que tiene una fijación o distorsión (solo ve que sus caderas son anchas, por poner un ejemplo). No se mira globalmente y no tiene presente que todos tenemos defectos. María Merino.

La intervención en la alimentación debe de hacerse de manera rápida y temprana para poder revertir el problema lo antes posible. Lo más importante y que hay que destacar, es que en un principio el déficit de alimentación puede no ser considerado un problema grave, sin embargo, si no se interviene lo antes posible, puede ir agravándose hasta llegar a la malnutrición e incluso a la desnutrición, siendo entonces un problema grave que afecta al correcto desarrollo del menor." Federación Autismo Madrid (*)
   Las comidas son momentos idóneos para la comunicación y el intercambio, para escuchar lo que dice o expresa el niño de manera no verbal y para respetar sus decisiones (no quiere comer más, quiere ir más despacio...). A medida que el niño o la niña vaya creciendo tendrá más capacidades y podrá ir experimentando con la comida. Es importante que la actitud del adulto en esta exploración sea de confianza y aliento. Es conveniente tener en cuenta que un ambiente relajado y cómodo durante las comidas, donde se eviten distracciones como la televisión y los teléfonos, facilita las buenas prácticas alimentarias y da la oportunidad de interacción social y de desarrollo cognitivo. Es preferible tener una actitud receptiva y tolerante ante el posible rechazo de la comida por parte del niño, ya que un acompañamiento respetuoso y sin confrontación garantiza que estos episodios sean transitorios. Realizar las comidas en familia y el hecho de disponer del tiempo suficiente y sin interrupciones para hacerlo también son importantes para garantizar que las comidas sean agradables y la ingesta adecuada.
   El proceso de aprendizaje de hábitos alimentarios es especialmente importante durante los primeros años de vida ya que, además de facilitar un buen estado nutricional y un crecimiento óptimo y puede ayudar a consolidar la adquisición de hábitos saludables para la edad adulta. Es importante favorecer las condiciones que permitan la adquisición progresiva de unos hábitos alimentarios saludables y una buena relación con la comida. El niño/a, desde que es bebé hasta que tiene 3 años de edad, aprende a mamar, probar, masticar, tragar y manipular alimentos y también a descubrir diferentes olores, sabores y texturas con la finalidad de que se incorpore, poco a poco, a la alimentación familiar. La educación de la conducta alimentaria en esta franja de edad tiene el objetivo de conseguir, además de un buen estado nutricional, el aprendizaje de hábitos alimentarios saludables. Los diferentes entornos donde come el niño (en su casa, en casa los abuelos, en las escuelas infantiles, etc.) tienen que ser el marco idóneo para transmitir una serie de hábitos, como son el uso de los cubiertos, los hábitos higiénicos básicos y un comportamiento en la mesa adecuado (2). 
   No se puede olvidar que los ritmos de los niños son más lentos que los de los adultos, por lo tanto, para que se genere una buena relación en torno a la comida, la paciencia y el tiempo que se dedican son imprescindibles.En los casos de TEA con trastornos alimenticios se pueden dar obsesiones por ciertos alimentos. Esto genera un alto nivel de ansiedad ante la privación de los mismos: consistiría en una obsesión por la comida sin llegar a ser anorexia ni bulimia y se manifestaría por un control rígido de horarios de comidas, acumulación ansiosa de alimentos, rutinas de comer ciertos alimentos en ciertos momentos, alimentación disfuncional y excéntrica…  



Los niños y niñas van adquiriendo destrezas manuales para alimentarse solos, beber de un vaso o una taza cogidos con las dos manos y comer lo mismo que el resto de la familia, con algunas pequeñas adaptaciones, como, por ejemplo, cortar los alimentos en pequeñas porciones y permitir que cojan la comida con los dedos, la pinchen con el tenedor o se la coman con la cuchara. Hay que evitar los alimentos que, por su consistencia y/o forma, puedan causar atragantamientos ya que esto podría general un total desprecio por ese alimento desde ese momento en adelante (3).

   "La hiperselectividad alimenticia está asociada a la diversidad de los alimentos que come el niño. La comprensión visual que tienen los niños de los alimentos por su forma, color, apariencia, así como la dificultad para la integración sensorial en su conjunto, hace que muchos alimentos sean rechazados; también la a los cambios y la restricción de sus intereses, son desencadenantes de la hiperselectividad." (*)


La preocupación por el niño que no come es frecuente entre los padres y las madres. No obstante, la problemática de la inapetencia es, a menudo, un problema de equilibrio entre lo que un niño come y lo que su familia (madre, padre, abuelos...) espera que coma. Al final es el niño quien decide si quiere o no quiere comer y qué cantidad, ya que es capaz de autorregular su ingesta en función de sus necesidades (excepto en situaciones de enfermedad, donde serán convenientes las recomendaciones específicas del equipo de pediatría). El problema aparece cuando ese proceso natural de aprendizaje alimenticio no se da como debería, es más lento, el niño o la niña desprecian determinados alimentos o incluso el hecho de comer en sí mismo, etc. y esto sucede en los niños y niñas con trastornos del espectro autista y trastornos de la conducta alimenticia.   


Datos de la Dra María Merino en el I Simposio sobre Asperger femenino, Sevilla 2018.
Factores de riesgo en niños y niñas con TEA para trastornos de la conducta alimenticia serían:
     - Alteraciones en ritmo de comida. 
     - Negativa a comer alimentos sólidos.
     - Conductas de pica.
     - Alteraciones sensoriales.
     - Rituales y rutinas rígidas.
Además a los hábitos alimenticios afectan también ciertos miedos y fobias relacionadas con estímulos sociales (por ejemplo no ir al supermercado por fobia, o a otros sitios con gente, llevaría a pedir comida a domicilio, que por lo general es "comida basura" y a un descontrol respecto a la alimentación y los hábitos alimenticios). Algunas tendencias habituales de los progenitores de forzar a los niños a comer y a restringir el acceso a determinados alimentos que no son recomendables, ya que, por una parte, pueden facilitar la sobrealimentación y posibles aversiones y, de la otra, generar un interés excesivo en alimentos poco saludables. La incorporación de nuevos alimentos se tendría que hacer de una manera progresiva, lenta y en pequeñas cantidades, respetando un intervalo de algunos días (entre 3 y 5 días por ejemplo) para cada nuevo alimento y observando cómo se tolera.
   "En muchas ocasiones se ha asociado el autismo a problemas metabólicos y gastrointestinales, pero bien es cierto que en uno de los últimos estudios publicados en 2011, “No association between early gastrointestinal problems and autistic-like traits in the general population” publicado en la revista “Developmental Medicine & Child Neurology”, se demuestra que no existen diferencias significativas en cuanto a problemas gastrointestinales entre niños que tienen Autismo y aquellos que no. A pesar de esto hay que destacar que muchos de los niños con autismo presentan problemas de tipo gastrointestinales como estreñimiento, debido a una restricción alimentaria, a una mala masticación a la medicación, y a un problema sensorial que surge a la hora de ir al baño, pero no por la condición de tener autismo. En otros casos los problemas gastrointestinales vienen determinados por el rechazo y la limitación de determinados alimentos, como son las frutas y verduras, ricas en fibra". (*)


   

Según la doctora Merino, experta en trastornos alimenticios en personas con Asperger/TEA debemos hacernos 3 preguntas fundamentales:
   - ¿Existe obsesión por la comida? 
   - ¿Hay cambios de conducta relacionados con la comida? 
   - ¿Hay distorsión respecto a la imagen corporal? 
      Tenemos que profundizar en las rutinas asociadas a la alimentación pues existe una hipersensibilidad, casi desde el principio del desarrollo, que afecta al buen ajuste psicológico de la persona con Asperger/TEA. Puede llegar un momento en el que sea imprescindible un ingreso hospitalario a causa de los problemas de conducta alimenticia y entonces nos encontramos con que los ingresos pueden convertirse en una rutina rígida típica de los TEA y en un lugar de seguridad que alivia la ansiedad intrínseca en los TEA, por lo que el trastorno de conducta alimenticia se ve reforzado y mantenido en el tiempo en lugar de corregirse.
   


En las personas con autismo, al igual que en el resto de la población, también hay que valorar posibles enfermedades o malestares que puedan provocar dolores estomacales, acumulación de gases, problemas de reflujos, úlceras, bacterias, alergias o intolerancias no detectadas a determinados alimentos, etc. Estos problemas pueden ser la causa de su negativa a comer. Es importante prestar especial atención a frecuencia y aspecto de las deposiciones, problemas conductuales después de las comidas, vómitos, etc. Hay que diferenciar estos dos conceptos para poder comprenderlos.
   - Hablamos de intolerancia alimentaria cuando tras la ingestión de uno o varios alimentos se produce un efecto adverso en el organismo, como una mala digestión, o mala metabolización. Y hablamos de alergia alimentaria cuando tras la ingestión de un alimento se produce una respuesta inmunitaria, que puede comprometer la salud, como urticaria, picazón, hinchazón de alguna parte del cuerpo…
   - Las alergias en el caso de existir o intolerancia, más comunes, pueden ser la causa de que el niño no quiera comer, bien es cierto que cuando existe una alergia los síntomas son visuales (erupciones, rojeces, ronchas, hinchazón…) podemos ver la reacción que causa un alimento en el niño, pero cuando se trata de intolerancia no hay signos visibles, tiene que ser el propio niño el que nos advierta de que este o aquel alimento le causa dolor, molestia al ingerirlo. Los principales alimentos causantes de alguna de las dos dolencias son: leche y derivados lácteos, huevos, pescado, maíz y cereales, alimentos que contienen gluten y caseína. Una de las creencias más extendidas es la que relaciona los TEA con la intolerancia al gluten y la caseína. Pero no hay evidencia empírica de mejora con la dieta libre de gluten y caseína, excepto en casos puntuales, y por tanto no puede asociarse esta alteración gastrointestinal al trastorno del autismo.(3)


Recomendaciones de intervención: Es importante ofrecer una valoración individualiza de cada caso concreto para examinar rutinas ya que cambiar de sabores, olores, sensaciones táctiles o, simplemente, de condiciones estimulares visuales del plato, puede constituir un reto para el sistema cognitivo de las personas de corta edad con autismo, que presentan una dificultad cognitiva central, que explicaría muchas de las alteraciones conductuales que presentan algunos niños en lo referente a la alimentación.la intervención requiere hacer de las horas de alimentación momentos relajados y agradables, situaciones en las que el acto de comer suponga un momento de relación personal intensa y agradable. El terapeuta o la persona encargada de la alimentación nunca debe aceptar sentirse retado por la conducta del niño o niña, imponiendo la ingesta por un principio de fuerza, sino por un principio de autoridad basado en el conocimiento, la perseverancia y la serenidad. Las condiciones de aprendizaje deben mantenerse muy controladas en las primeras sesiones o fases del proceso. En función de la respuesta del niño, se van flexibilizando posteriormente, ya que hay algunos niños que exigen condiciones altamente estructuradas durante meses, mientras que otros consiguen adaptarse a la toma de nuevos alimentos –en condiciones altamente estructuradas– en pocas semanas. 
   Lo recomendable para esta intervención sería aplicar: 
   - Normas básicas de alimentación.
   - Método tiempo fuera en situaciones de máxima irritabilidad.
   - Actitud de los padres neutral (sin grandes enfados o signos de alegría). 
   - Evitar que el niño o niña ejerza el control. 
   - Alimentos no como premio por haber hecho algo adecuado. No ofrecer recompensa por comer determinada comida.
   - Ofrecer otro alimento hasta que no se coma lo que rechaza crea mucho estrés y no soluciona el problema. 
    En muchos casos podemos conseguir el paso de la alimentación muy selectiva a otra más natural, aunque puedan persistir preferencias y selectividades especiales durante años. El proceso suele ser lento, y aunque la evolución es muy variable en función del niño, puede suponer un esfuerzo de uno o dos años por parte de los responsables, sin embargo “merece la pena”, ya que las satisfacciones para la familia y el propio niño son muy importantes.



Aunque las referencias sobre alteraciones perceptivas respecto a la modalidad gustativa son menores, es probable que algunos niños con autismo presenten un problema básico de hiperselectividad gustativa y posibles alteraciones sensoriales de modalidad olfativa, gustativa o táctil, que ocasionan selectividad hacia determinados tipos de alimentos, bien sea por su sabor, su olor o su tacto, de forma que muchas comidas, con probabilidad, resulten muy desagradables, poco apetitosas o, incluso,
insoportables, mientras que otras, de sabores fuertes y extraños, figuren entre las preferencias de algunos niños con autismo (4). 
   Los niños y niñas con disfunciones de integración sensorial presentan dificultades en la manera en que responden a las sensaciones cotidianas. Estas dificultades se pueden presentar inclusive a la hora de la comida. En niños con hipersensibilidad a la estimulación táctil, las texturas en los alimentos pueden causar desagrado en las sensaciones gustativas y dar como resultados el rechazo de los alimentos. Los trastornos de alimentación en autismo aparecen con manifestaciones variadas, pero presentan como factor común la hiperselectividad alimenticia. Algunos niños autistas muestran desde los primeros meses de vida problemas para ingerir las cantidades necesarias y en algunos casos aparecen signos de intolerancia (vómitos y/o complicaciones intestinales), pero las dificultades se acentúan cuando hay que cambiar el tipo de alimentación introduciendo papillas. Se puede observar entonces desde el rechazo general hasta los primeros indicios de selectividad hacia ciertos sabores y texturas.




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Fuentes:
- (1) "Trastornos de la conducta alimentaria", Dª María Merino, en el I Simposio Asperger Femenino, Sevilla, Mayo 2018.
- (2) Guía de alimentación de 0 a 3 años. Descarga en  https://goo.gl/Rh7fYe
- (3) California Deparment of Disabilit Services: “Autistic Spectrum Disorders: Guidelines for Effective Interventions” Elder et al. 2006; Millward et all., 2004; Kern, Miller, Evans y Trivedi, 2002
- (4) Los problemas de alimentación en niños pequeños con autismo. Breve guía de intervención, por Mª Rosa Ventoso, Centro Leo Kanner y la Asociación de Padres de Personas con Autismo (APNA): http://www.astus.org/feaps/FeapsDocumentos.NSF/08db27d07184be50c125746400284778/5b4cc4e52720f30ac125784500348d7a/$FILE/Art%C3%ADculo%20Ventoso.pdf
- Problemas de alimentación en niños con disfunciones sensoriales: http://kiddos.com.mx/2016/07/04/problemas-de-alimentacion-en-ninos-con-disfunciones-sensoriales/
- Recomendaciones para la alimentación en la primera etapa. 0 a 3 años: https://www.mundoasperger.com/2017/11/recomendaciones-para-la-alimentacion-en.html