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23/5/17

El perfil atencional en personas con trastornos del neurodesarrollo.



Imagen obtenida en "PsiqueSexología". 

   El perfil atencional y de memoria de las personas con autismo es específico y diferente al de cualquier otro trastorno. La pregunta es... ¿Atencional? ¿Será inatención o hiper focalización de la atención? Por eso lo escribimos entre signos de interrogación, porque cuando la persona con Asperger está concentrada en su interés personal está realmente atenta a ese interés, concentrada en él, aunque se le escape todo lo demás. La inatención es más propia del TDAH que del síndrome de Asperger, que, en realidad, lo que presenta es un perfil de hiperconcentración en una sola cosa por lo que la atención hacia todo lo demás se diluye.  El cerebro tiene circuitos especiales para cada una de sus diferentes funciones. Los circuitos de la atención están en la corteza cerebral de la zona frontal, en el área llamada prefrontal, y que controlan la memoria de trabajo, la atención, la atención y la inhibición de las respuestas. (Soutullo y Díez, 2007.) Para que un estímulo del exterior entre en nuestro de campo de atención y sea procesado correctamente es preciso que estos circuitos atencionales pongan en funcionamiento una den una serie de mecanismos para realizar correctamente la acción de atender. La fuente de atención se divide en tres mecanismos o sistemas anatómicos y funcionales independientes y diferenciados: orientación o selección, vigilancia y control ejecutivo, que a su vez se divididos en redes funcionales, esto es redes neurales que se relacionan integrando diferentes áreas de la atención. En los afectados por TDAH se producen alteraciones anatómico-funcionales a nivel de las estructuras cerebrales (corteza frontal, zonas prefrontales, el tálamo, las zonas dorsolaterales, núcleo caudalado, ganglios basales...) y se producen deficiencias a nivel de las redes neuronales atencionales y los circuitos reguladores de las sustancias encargadas de trasmitir la información: los neurotransmisores dopamina y noradenalina, especialmente en la zona prefrontal y ganglios basales. Estas alteraciones producen fallos a nivel de los diferentes dominios atencionales, especialmente de la atención selectiva y la atención sostenida, especialmente en el caso de los TDAH inatento, la sintomatología principal está caracterizada por este aspecto.




   También en los niños con TDAH, los circuitos y los grupos de neuronas que controlan la atención son de menor tamaño y menos activos (hipofunción neuronal). En las personas con TDAH al presentar esta función deficiente en estos circuitos, el cerebro compensa activando otras zonas (zonas emocionales, zonas motoras), lo que hace que el procesamiento de los datos sea defectuoso (Soutullo y Díez, 2007). La realización exitosa de una tarea depende de la capacidad del sujeto de poner su atención en dicha tarea, seleccionar las partes importantes, localizar los posibles problemas, atender a los detalles e inhibir los elementos distractores y que nos alejan del objetivo o meta.
   La atención se divide en dominios en función del objeto de la atención y la respuesta atencional o el grado o nivel de atención del sujeto. Cada dominio de la atención tiene su función e importancia a la hora realizar una tarea, y cada acción o tarea requiere de un tipo de atención u otra:
- Arousal o estado de alerta: Es la capacidad de estar despierto y de mantener la alerta. Es la activación fisiológica del organismo. Se trata de una respuesta de activación primaria. Se activa ante un estímulo muy relevante, atractivo, novedoso o ante una situación de peligro. También Implica la capacidad de seguir estímulos u órdenes.
- Atención focalizada: Habilidad para enfocar la atención a un estímulo visual, auditivo o táctil. No se valora el tiempo de fijación al estímulo, sino la capacidad de redirigir el foco atencional hacia el estímulo correcto.
- Atención sostenida: Es la capacidad de mantener una respuesta  de forma consistente durante un período  de tiempo prolongado. Se divide en dos  subcomponentes: se habla de vigilancia cuando la tarea es de detección de un estímulo y de concentración cuando se refiere a otras tareas cognitivas. La atención sostenida se relaciona de manera directa con la memoria de trabajo especialmente en tareas que implican el mantenimiento y manipulación de información de forma activa en la mente (operaciones matemáticas, cálculo, gestión de alternativas...).
- Atención selectiva: Es la capacidad para seleccionar, de entre  varias posibles, la información relevante a  procesar o el esquema de acción apropiado, inhibiendo la atención a unos estímulos mientras se atiende a otros. Los  pacientes con alteraciones en este nivel  sufren numerosas distracciones, ya sea por estímulos externos o internos.
- Atención alternante: Es la capacidad que permite cambiar el  foco de atención entre tareas que implica requerimientos cognitivos  diferentes, controlando qué información es procesada en cada momento. Las alteraciones de este nivel impiden alternar la atención entre varias fuentes estimulares no siendo capaces de de intercalaar la atención cuando debemos de prestar atención a más de un estímulo.
- Atención dividida: Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo. Es la capacidad de realizar la selección de más de una información a la vez o de más de un proceso o esquema de acción simultáneamente.





El DSM-5, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)  establece los criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). La presentación predominantemente con falta de atención (anteriormente llamado subtipo inatento) se establece si se cumplen los criterios de inatención pero no  se cumplen los criteros de hiperactividad e impulsividad, durante los últimos 6 meses. Por tanto tenemos un patrón persistente de inatención que interfiere con el funcionamiento o desarrollo y  que se caracteriza por la inatención en la que seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos medio año en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
   a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
   b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).
   c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
   d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
   e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
   f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
   g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).
   h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
   i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
   Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.
   Muchos niños con TDAH muestran dificultades a la hora de establecer una relación con sus iguales, amigos, compañeros, hermanos, a la vez que muestran ciertos trastornos conductuales, que puede favorecer  la no aceptación por parte de los demás. Los factores que contribuyen a la mejora de la inatención en el TDAH son: un diagnóstico precoz, una educación coherente por parte de los padres, la transmisión de valores positivos y estabilidad familiar, el conocimiento por parte de los profesores y adaptación de las actividades educativas y la colaboración entre los padres y la escuela. (Fundación CADAH). En los paciente TDAH hay un problema para la inhibición conductual que dificulta las funciones ejecutivas, además las propias funciones ejecutivas, en concreto la atención y la concentración, tienen en sí un funcionamiento deficiente. Además hay un déficit en la memoria de trabajo, que le impide planificar y organizarse. Todo esto se relaciona con un inadecuado funcionamiento de la corteza prefrontal que se traduce en que a esa persona le cueste concentrarse: Su mente salta de un concepto a otro, tienen dificultad para gestionar el paso del tiempo, la planificación se hace muy difícil en cosas que deberían ser fáciles como vestirse, organizar sus libros, hacer los deberes...
   El tipo predominantemente inatento suele persistir a lo largo de la vida, claro que con expresiones diferentes pero siempre con disfuncionalidad importante en la atención. Por eso necesitamos criterios específicos para la edad adulta y que estén adecuadamente validados.  Los adultos con TDAH no pueden visualizarse desde la perspectiva del TDAH que ha sido definida para los niños y la falta de criterios conduce a la falta de diagnóstico. Pero los síntomas del TDAH pueden ser tratados efectivamente. Las intervenciones que han resultado más eficaces igual que ocurre en el caso de los afectados en la infancia y adolescencia, son los tratamientos multimodales, es decir, farmacológico, psicoeducación, terapia cognitivo-conductual y coaching (terapia de entrenamiento personal). Según, el European Consensus: The European Network Adult ADHD (2010), se deben tener las siguientes consideraciones con los adultos con TDAH:
 A) Primer paso: PSICOEDUCACIÓN.
 B) Segundo Paso: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (en el caso que sea necesario):
     - Fármaco de elección: METILFENIDATO o AMF.
     - Fármaco de segunda línea: ATOMOXETINA.
     - Otros: BUPROPION, CLONIDINA, DESIMIPRAMINA, GUANFACINA, MODAFINILO.
     - Ajustar las dosis de metilfenidato de forma individual.
     - Metifenidato de liberación prolongada mejora la adherencia al tratamiento.
     - Combinaciones de metilfenidato de liberación prolongada y liberación inmediata.
C) Tercer paso: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO:
     - Tratamientos Cognitivo-Conductuales.
     - Terapias de apoyo.
     - Terapias "estilo coaching".
     - Terapia Meta-Cognitiva.
Al igual que ocurre en la población infantil y adolescente, una de las principales manifestaciones del TDAH es el déficit en la autorregulación emocional, o inestabilidad emocional. Esto es lo que se traduce en déficits en la autorregulación del aurosal fisiológico causado por emociones intensas; dificultades en la inhibición de conductas inapropiadas en respuesta a emociones positivas o negativas; problemas para centrar la atención después de emociones intensas y desorganización de la conducta coordinada en respuesta a una activación emocional. Hasta el 60% de los adultos con TDAH presenta este tipo de problemática. Un buen predictor de la disfuncionalidad en la vida adulta es que estos síntomas estén presentes ya desde la infancia. Por tanto, intervenir precozmente sobre ellos será fundamental para que se reduzcan o se eviten en los adultos.



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Fuentes:
-  "PsiqueSexología". http://www.psiquesexologia.com/servicios/psiquiatr%C3%ADa-infantil-y-de-adolescentes.html
- American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), 5ª Ed. Madrid: Editoral Médica Panamericana.
- Parasuraman, R. (1998). The attentive brain. Cambridge, MA: MIT Press. Visto en Fundación Cadah: https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/los-sistemas-atencionales-cerebrales-implicados-en-el-trastorno-por-deficit-de-atencion.html
- Soutullo, C y Díez, A.  (2007). Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Ed. Médica Panamericana.
- Inatención. Fundación Cadah: https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/inatencion-dsm-5.html
- MuNDo AsPeRGeR. El TDAH en adultos. http://www.mundoasperger.com/2017/05/tdah-en-adultos.html

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Redefiniendo el síndrome de Asperger::

Técnicamente el síndrome de Asperger (SA) es un trastorno del espectro autista (TEA). Se trata de un trastorno que se manifiesta con la incapacidad para comunicarse convencionalmente, dificultades para asumir habilidades sociales de forma natural y también dificultades para comprender la conducta social de los demás.
Por ejemplo, en el lenguaje de las personas con Asperger están presentes una serie de alteraciones como el uso excesivamente formal, rebuscado o pedante; las dificultades para iniciar una conversación o para dejar de hablar y ceder el turno a otros cuando la conversación gira en torno un tema de interés restrictivo de la persona en cuestión; etc.

Las personas con síndrome de Asperger normalmente sienten la necesidad de tenerlo todo estructurado en su cabeza para poderlo comprender. prácticamente todos tienen intereses peculiares, restrictivos, único o incluso obsesivos; muchos son torpes debido a problemas de motricidad; la mayoría no juegan en grupo y tampoco se les dan bien los deportes (aunque insistimos en que siempre hay excepciones).

Tener síndrome de Asperger, y/o un hijo/a con síndrome de Asperger, incide en las relaciones personales de la unidad familiar, dificulta la socialización de todos sus miembros, la educación del menor resulta estresante y genera ansiedad, sobre todo si el centro escolar no colabora para cubrir sus necesidades educativas especiales y son alumnos que mayoritariamente padecen acoso escolar.

El Asperger no tiene consideración de enfermedad sino de síndrome (conjunto de síntomas) y la diversidad de funcionamiento va a estar ahí por siempre aunque, gracias a terapias, intervención y la ayuda familiar y profesional, sus dificultades pueden aminorar con el tiempo (y mucho trabajo y esfuerzo) y mantener lo que se llama "una vida normal". La media de edad ronda los 5 o 6 años cuando se produce el diagnóstico (mucho más tarde en el caso de las chicas porque sus rasgos son más sutiles y los diagnosticadores aún no están suficientemente entrenados para percibirlos) aunque sus rasgos especiales suelen hacerse patentes a partir de los 3 años de edad. Algunos de estos niños y niñas presentan comportamientos “especiales” casi desde su nacimiento (por ejemplo hiperactividad y déficit de atención en alguna época, un comportamiento excesivamente infantil para su edad, aprenden a leer solos (hiperlexia), no miran a los ojos al hablar (mirada anómala), tienen rabietas que para los demás son incomprensibles y desmesuradas, son muy literales, etc. y cuándo no, ni sobre qué temas es apropiado hacerlo según el contexto, ni cuándo intervenir o cómo iniciar una conversación. Los gestos, el rostro y las expresiones corporales de los demás les resultan confusos a menudo porque la mayoría de personas con síndrome de Asperger solo interpretan el lenguaje verbal (las palabras) y no comprenden bien el no verbal. Por tanto, aunque su semántica sea rica (normalmente tienen un vocabulario incluso mucho mejor que la de sus iguales) y su sintaxis correcta (saben perfectamente construir una oración y expresarse de forma normativamente correcta a nivel sintáctico y semántico) fallan estrepitosamente en la pragmática. Eso hace que su comportamiento social parezca “anormal”.

El conjunto de rasgos (o síntomas) más importantes del síndrome de Asperger son:

1. Deficiencias sociales: carecen de recursos para interpretar las señales sociales y el lenguaje no verbal por lo que su lenguaje pragmático falla. Esto significa que a la hora de interpretar emociones pueden errar o no saber cómo expresar las suyas propias.

2. A menudo no reconocen signos del intercambio de la toma de turno por lo que no saben cuándo pueden hacerlo. Son literales, mucho más cuanto menos edad tengan. Las personas con síndrome de Asperger entienden el lenguaje verbal sin poder interpretar su componente prevaricador (las mentiras, las frases hechas, las metáforas, los juegos de palabras, etc.). Como no comprenden bromas, sobreentendidos, lenguaje metafórico, chistes, etc. y tampoco comprenden conceptos abstractos casi siempre son incapaces de intuir lo que otros piensan o cómo se sienten los demás, lo cual significa que tienen graves problemas en lo que se conoce como "teoría de la mente".

3. Tienen focos de interés absorbentes. Se interesan por cuestiones que a otras personas les podrían parecer irrelevantes y llegan a convertir esos temas en verdaderas pasiones y en intereses exclusivos, focalizando todo su interés en el aprendizaje de tantos datos como caigan en sus manos o en actividades de colección sobre esas áreas de interés. Adquieren conocimientos muy concretos hasta llegar a ser verdaderos expertos y, a la vez, a veces ignoran aquellos otros temas que no les interesan en absoluto (esto puede desembocar en fracaso escolar). Consiguiendo que sus intereses particulares formen parte de su aprendizaje pueden llegar a realizar estudios superiores con éxito y si además esos intereses absorbentes los pueden utilizar en el entorno laboral serán personas eficaces y muy útiles en su trabajo.

4. Establecen rituales muy estrictos: necesitan rutinas, si sus costumbres, sus horarios o sus actividades varían, y no se les ha anticipado que habrá un cambio, experimentan ansiedad. Pequeñas diferencias en su rutina, que aparentemente no tienen importancia, a ellos/as les pueden llegar a alterar muchísimo. Necesitan saber en todo momento qué día de la semana es, qué actividades tienen previsto hacer en ese día, etc. Eso hace necesaria la anticipación de los cambios: si por cualquier causa se van a alterar sus rutinas conviene explicárselo con antelación para no provocarles ansiedad.

5. La mayoría de personas con síndrome de Asperger presentan motricididad dañada en mayor o menor medida: son torpes y patosos. De ahí que por lo general los juegos en grupo y los deportes se les den mal. Eso agrava el problema de socialización porque sus compañeros de juegos les rechazan en sus equipos e, incluso, llegan a prohibirles la participación. Los adultos suelen tropezar, los niños se caen y se golpean a menudo, les cuesta aprender a montar en bici, atarse los cordones de los zapatos o abotonarse la ropa. Con el tiempo, la práctica y mucha insistencia se mejoran mucho las habilidades motrices pero suele quedar cierta torpeza en la edad adulta.
Por lo demás… son personas con sus capacidades cognitivas intactas. No hay ningún rasgo físico que les diferencie de los otros niños y pasan desapercibidos en el grupo aunque se les suele clasificar como “raritos” o “excéntricos”. La mayoría de personas con síndrome de Asperger tiene una memoria excepcional por lo que suelen aprender muchísimos datos (especialmente sobre sus temas de interés). Su memoria es sobre todo visual-espacial así que recuerdan pequeños detalles que los demás no recordamos. Sin embargo necesitan adquirir habilidades sociales, y requieren apoyo terapéutico/psicológico prácticamente toda su vida, por lo que es importante ponerles en manos de profesionales tan pronto como sean diagnosticados y trabajar individualmente las dificultades concretas que presenta cada persona en particular.
No sirven generalizaciones de cara a la intervención: hay que concretar las dificultades de cada uno y enfocarse en ellas para ayudar de verdad a esa persona.




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