4/7/17

La contención Mecánica.




   La contención mecánica es una terapia que se aplica en muchas ocasiones por falta de conocimientos, criterios y sin regulación ni protocolos asistenciales unificados. La aplicación de la contención mecánica deber ser evaluada en cada caso particular. Decidir si es o no necesaria, evaluar las consecuencias y los riesgos, y aplicarla como última opción después de una correcta contención verbal y farmacológica es muy importante para una buena praxis ya que son una medida terapéutica, pero como última opción. La aplicación de la contención física o mecánica supone el fracaso de las demás acciones terapéuticas tradicionales, así como la marginación de otras acciones que ofrece las nuevas vías en el trato con personas con enfermedad grave. Cuesta trabajo hacerse a la idea que la aplicación de la fuerza física por parte de una o varias figuras de poder sobre el paciente y la utilización de correas y demás aparatos para retenerle inmovilizado pueda ser terapéutico; sin embargo, está reconocido como medida terapéutica sin plantearse demasiadas cuestiones sobre su eficacia para lograr que la curación del paciente. Además el procedimiento de contención mecánica comporta un riesgo de lesión y puede derivar en una situación potencialmente traumática o estresante que comprometa física y/o psíquicamente tanto al paciente como al personal que la realice.
   La contención mecánica en psiquiatría se define como el método de inmovilización física mediante el uso de equipamiento autorizado, en lo que se refiere al control conductual del paciente psiquiátrico, llevado a cabo por personal sanitario entrenado en su realización, destinado a limitar de forma segura los movimientos de una parte o de todo el cuerpo de un paciente para prevenir que se dañe a si mismo y/o a otros y/o que comprometa el medio terapéutico. Se trata de una medida que debe utilizarse cuando otras intervenciones no han resultado efectivas o es imposible iniciarlas. El tiempo necesario según cada situación debe ser el mínimo, contando con un sistema de registro específico para la prescripción, seguimiento y reevaluación del estado del paciente.
   En cualquier unidad psiquiátrica, la contención de los pacientes agitados y/o
violentos puede ser necesaria en ocasiones. Se trata de un tema de especial interés y preocupación dado que supone una limitación en la libertad del paciente, siendo necesario preservar sus derechos y evitar potenciales abusos. Es una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás. Las Unidades de Salud Mental, las plantas de Psiquiatría de los Hospitales, los CEEM, etc. desarrollan sus propios protocolos en la materia, estableciendo a qué pacientes van dirigidas estas medidas, en qué situaciones se deben aplicar, qué elementos se deben aplicar, en qué orden, durante cuánto tiempo y en orden se deben ir retirando los medios utilizados. Así las cosas, el primer elemento conflictivo en la contención es el concepto de "medida terapéutica", que debe tener como objetivo máximo la curación del paciente. Puede incluir la provisión de fármacos y la indicación de diversas acciones (reposo, un cierto tipo de alimentación, ejercicios físicos...) para lograr que la enfermedad se revierta en su totalidad. 
   Las secuelas físicas que se han relacionado con la contención mecánica incluyen compresión de nervios, úlceras por presión, aumento de la tasa de infecciones nosocomiales y descarga catecolaminérgica tras la agitación que puede llevar a arritmias, rabdomiolisis o trombosis (tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis). Otras complicaciones pueden ser la asfixia, especialmente en decúbito prono y la aspiración, en supino (Mohr et al, 2003, NICE Guidelines). Sin embargo, parece necesaria la presencia de otros factores de riesgo médico para que dichas complicaciones tengan lugar (NICE Guidelines). El uso de medicación psicotrópica es uno de los principales factores a tener en cuenta a la hora de potenciar los efectos adversos de la sujeción, ya que puede favorecer la aparición de depresión del sistema nervioso central, delirium o riesgo cardiaco (Mohr et al, 2003). Dichas consecuencias adversas pueden minimizarse si el personal sanitario está convenientemente entrenado y se realiza la supervisión continua del paciente. La sujeción de pacientes en situaciones especiales tales como embarazo, presencia de deformidades físicas o enfermedades médicas, deberá ser valorada de modo individual y, de ser absolutamente necesaria, exigirá una supervisión aún más estrecha. Además del riesgo para el paciente, la sujeción comporta riesgo de lesión del personal que la realiza. De hecho, algunos estudios refieren que hasta el 45% de las lesiones atribuibles a las situaciones de violencia tuvieron lugar durante la realización de la contención (Hillbrand et al, 1996). Las consecuencias psicológicas también pueden ocurrir tanto en el paciente como en el personal, pudiendo ambos sufrir distrés y secuelas traumáticas (Bonner et al, 2002; Mohr et al, 2003). Por tanto, la necesidad de contención mecánica de un paciente deriva de su estado de agitación y de las potenciales consecuencias del mismo sobre su integridad física y la de los que le rodean. 






   Aunque sea una práctica común en los servicios sanitarios debe considerarse como último recurso a emplear para controlar conductas que suponen un alto riesgo para sí mismos o para los demás. En torno al procedimiento surgen múltiples connotaciones de orden físico, psíquico y legal, por lo que es especialmente importante una adecuada protocolización del mismo. Cuando se lleva a cabo por personal entrenado, de acuerdo con protocolos monitorizados y en el contexto de otros métodos disponibles de manejo de estas situaciones, es una actuación efectiva y segura para mitigar el comportamiento de riesgo en una unidad de hospitalización psiquiátrica (Eriksson & Westrin, 1995).
   El otro elemento polémico gira en torno a quién debe aplicar la contención. Al ser medida terapéutica los profesionales que deben aplicarla son los profesionales sanitarios (médicos, que son quienes deben ordenar la contención, enfermeros, auxiliares y celadores), siendo el personal de seguridad un último recurso de carácter excepcional en los casos más graves. Sin embargo, son muchas las voces que afirman que este personal que aplica las medidas y, en algunos casos, sin la prescripción del facultativo.
   La OMS ha establecido una serie de estándares para valorar la adecuación de los establecimientos de salud mental a los derechos humanos reconocidos por la ONU en la Declaración Universal y en la Convención de Nueva York. El estándar que se valora es la utilización de métodos alternativos al aislamiento y a la contención para atenuar el escalamiento de crisis potenciales. Así valora que los usuarios no sean sometidos a estos métodos, que se hayan implementado alternativas a ellos y que el personal esté capacitado en técnicas de atenuar el escalamiento para intervenir en situaciones de crisis y prevenir daños a los usuarios o al personal; que se realice una evaluación de atenuación del escalamiento consultando al usuario, con el objetivo de identificar los desencadenantes y  los factores que él o ella consideren que logran aminorar sus situaciones de crisis y para determinar sus métodos preferidos de intervención en crisis; la existencia en el servicio de esos métodos preferidos y su integración en el plan individual de recuperación del usuario; y el registro de cualquier caso de aislamiento o de contención (por ejemplo, tipo, duración…) y la información al director del establecimiento, así como a un organismo externo pertinente (que debe ser el Juez, último garante de los derechos y libertades de todos los ciudadanos y única instancia que los puede limitar, estableciendo, al tiempo, las estrictas condiciones en las que se debe realizar dicha limitación).



CONTENCIÓN MECÁNICA: DEFINICIÓN CONCEPTUAL según Meritxell Sastre Rus, profesora titular Escuela Universitaria Enfermería Gimbernat (Universidad Autónoma de Barcelona) la contención mecánica es un procedimiento utilizado en el ámbito hospitalario por profesionales enfermeros. En muchas unidades de salud mental o de psicogeriatría se realiza de manera rutinaria y con alta prevalencia. Se trata de una terapia realizada por enfermería y pautada por el médico que implica una inmovilización de una parte o total del cuerpo del paciente en contra de su voluntad. Debemos saber reconocer los riesgos auto / heterolesivos que preceden a la contención mecánica así como destacar la importancia de unificar criterio y una formación específica del equipo que la realiza. Es esencial disponer de un concepto claro de contención mecánica para poder proporcionar a los pacientes unos cuidados óptimos basados en la evidencia. Por tanto, podemos definir contención mecánica como una terapia consistente en la supresión de toda posibilidad de movimiento de una parte o la totalidad móvil del organismo para favorecer la curación, utilizada en la agitación psicomotora o en la falta de control de impulsos.
   La Federación Veus, autogestionada por enfermos mentales, ha reclamado en el Parlament de Catalunya que se legisle la reducción y la eliminación antes del 2025 de la contención mecánica -atar a los pacientes a una cama-, una práctica que puede causar lesiones e incluso la muerte. El presidente de la Federación Veus, Edgar Vinyals, ha descrito la situación de "abusos de poder" en la contención mecánica y química (con fármacos) de la que son víctimas muchos enfermos mentales y también personas mayores que viven en residencias geriátricas. Así mismo ha descrito alternativas posibles a la contención mecánica que pueden emplearse sin menoscabo de la integridad del paciente, por ejemplo, más apoyo psicológico para los enfermos, si así lo piden, acompañamiento en el momento de producirse una crisis con más personal sanitario, la creación de unidades de convivencia alternativas al ingreso hospitalario e incluso cambios en la arquitectura de las unidades de atención a los enfermos. "Sedar menos y atender más" y "eliminar la contención es humanizar la atención a los enfermos" son algunas de las afirmaciones de Vinyals y también de diputadas de la Comisión de Salud dispuestas a intentar cambiar este tipo de atención sanitaria.











ANTECEDENTES
   Desde los orígenes de la psiquiatría, donde se confundía religión y magia, hasta el estado actual como una especialidad, se han cruzado dos corrientes principales. Una que busca el tratamiento de los trastornos mentales a través de la comprensión de fuerzas externas inmateriales, y la otra que lo intenta a través de la corrección de los procesos orgánicos internos. En todos los casos, la contención mecánica como tratamiento, ha ido evolucionando, en su uso y en su desuso. En les primeras ocasiones, se utilizó como medida de castigo y en la psiquiatría más moderna, pasó a ser una terapia.
   Con la Revolución Francesa y la aparición de los derechos humanos, la concepción de la Psiquiatría evolucionó y el tratamiento del enfermo mental cambió. En el S.XVII en Francia, con el Dr. Pinet, médico que estudió las enfermedades mentales y muy vinculado al concepto de tratamiento moral de Pussin, retiró los grilletes a los enfermos mentales por considerarse una práctica insana (primero al manicomio de Bicetre y más posteriormente a Salpetriere). En aquella sociedad, en los manicomios ingresaban los delincuentes, prostitutas y los realistas. Aparece el concepto de alienistas, como personas desvinculadas de la sociedad, como no ciudadanos que no cumplían los deberes como tal.
   Hasta el 1940 la Psiquiatría estaba incluida dentro de la patología médica. A partir de entonces, se desvincula a causa de la complejidad de les patologías y los avances psicofarmacológicos.
   En 1950, se utilizaron las primeras contenciones en 1.300 pacientes psiquiátricos, usando camisas de fuerza u otro dispositivo de restricción. Los investigadores ya discutían sobre el uso de contenciones en pacientes psiquiátricos sin llegar a un consenso claro (Bay,1950).
   En el 1987 en EEUU fue aprobada "Omnibus Budget Reconciation Act", una ley federal que provocó la mayor reforma legal en la práctica de curas y donde se regulaba el uso de la restricción física.
   Actualmente no hay un criterio claro sobre el uso de la contención mecánica, no sólo a nivel nacional, sino también a nivel mundial. Según Mirin, director de la Asociación Americana de Psiquiatría, el uso de las contenciones debe tener como objetivo proteger la seguridad del paciente (Charatan, 2000) (15). Como los pacientes psiquiátricos están en riesgo de conductas heteroagresivas y no cumplimiento del tratamiento, las contenciones pueden formar parte del proceso terapéutico, pero hay autores como Mohr (2009) (16) que ponen de manifiesto que su utilización queda en mano de los cuidadores, que existe una falta de control externo y que su uso puede ser demasiado paternalista.


   Principalmente utilizamos la contención mecánica cuando tenemos un episodio de agitación psicomotriz, en decir, un conjunto de movimientos irreflexivos, continuados y desordenados, de inicio generalmente brusco, en respuesta a impulsos instintivos o afectivos variables, que va acompañado de una sintomatología psíquica amplia y exige una intervención terapéutica inmediata. Pero cualquier intervención ha de basarse en el respeto a la persona, la libertad de movimientos, la seguridad y la salud que hemos de considerar en todo momento. Saber cómo los profesionales de la salud deben actuar con pacientes que tengan riesgo de auto y heterolesión es fundamental para el procedimiento de la misma. No hay que olvidar que el uso de medidas de contención puede vulnerar algunos de los derechos fundamentales de la persona y por eso es necesario que se reflexione acerca de este problema con altas implicaciones éticas y que se establezcan unos criterios de actuación respetuosos con los derechos inherentes a la persona ya que se trata de un procedimiento involuntario.
   Las contenciones mecánicas son pautadas por los facultativos. Según la Joint Comission, si la situación es de carácter urgente, puede ser aplicada por otros profesionales que el centro acredite, pero deben estar revaluadas antes de una hora por un facultativo tal y como lo requiere la norma provisional de CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) para los derechos del paciente (del 1 de agosto, 1999). En definitiva, como medida de restricción de derechos de los pacientes, debe ser aplicada en casos extraordinarios y en los que no quepa otra alternativa (debiéndose haber probado antes todas las medidas para evitar el escalamiento en la crisis), debe ser ordenada por personal facultativo, ejecutada por personal sanitario y debe ser informado el Juez como garante último de los derechos del paciente.






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Fuentes consultadas:

- Federació de Salut mental de la comunitat Valenciana: Al límite de la dignidad: contención mecánica. http://blog.salutmentalcv.org/contencion-fisica-al-limite-de-la-dignidad Por Antonio Victoria, abogado.
- MuNDo AsPeRGeR: Retirada y sobreinvolucración: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/359/contencionmecanica
- Enfermos mentales piden que se hagan leyes que prohíban atar a las camas: https://amp.elmundo.es/cataluna/2017/05/11/5914405c468aebd61c8b46b7.html
- Intervención enfermera, contención mecánica y agitación psicomotriz. Trabajo de fin de grado de Andrea Carricaburu, dirigido por Ivan Santolalla, que se puede encontrar y descargar en:  http://biblioteca.unirioja.es/tfe_e/TFE001088.pdf



Bibliografía específica sobre contención mecánica: A pesar de la escasez de bibliografía acerca de la práctica actual de la contención mecánica en pacientes psiquiátricos, los datos disponibles sugieren que se emplea en el 6-12% de los pacientes psiquiátricos adultos hospitalizados, aproximadamente en el 30% de los pacientes psiquiátricos atendidos en un servicio de urgencias y en más del 25% de las hospitalizaciones psiquiátricas de niños y adolescentes (De las Heras et al,2005; Donovan et al, 2003; Smith et al, 2005). Según estudios recientes, la tendencia en los últimos años es hacia la disminución tanto de la prevalencia de esta intervención como del número de sujeciones por paciente y de la duración de las mismas (Donovan et al, 2003; Smith et al, 2005). En el año 2.007 en nuestras unidades registramos un 10% de pacientes adultos que requirieron el uso de contención mecánica y un 17% de adolescentes. Sin embargo nos encontramos una gran variabilidad en el tiempo de aplicación y en el número de contenciones efectuadas por paciente.
- J.Ramos Brieva, Contención Mecánica, 2 Ed. Masson, Espanya, 1999
-  Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2009
-  Barrios LF. Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación.
-  Jensen CC, Lydersen T, Johnson PR, Weiss SR, Marconi MR, Cleave ML, Weber P .Choosing staff members reduces time in mechanical restraint due to self-injurious behaviour and requesting restraint. J Appl Res Intellect Disabil.2012 Jan 5 (8)287-7
- Diccionari.cat/Encilopédica.cat
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