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3/7/17

El diagnóstico del síndrome de Asperger no se reduce a la CIE o el DSM.



El término TEA (trastorno del espectro autista) facilita la comprensión de la realidad social de estos trastornos e impulsa el establecimiento de apoyos para las personas afectadas y sus familiares.
No obstante, para la investigación es imprescindible la utilización de clasificaciones internacionales, el establecimiento de los subgrupos específicos y la descripción sus características.
Disponemos de dos sistemas de clasificación diagnóstica extensamente usados aunque hay muchos más: uno el establecido por la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), que constituye el sistema más utilizado para la investigación internacional de calidad; y otro, el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que se utiliza de manera oficial para codificar las enfermedades en muchos países.
Al realizarse el DSM, en cuyo estudio de campo se incluyeron casos de España y de muchos otros países, se buscó la convergencia de criterios con la CIE, a fin de permitir la comparación de los futuros estudios de investigación y minimizar el riesgo de que las personas recibieran diagnósticos diferentes (con la incertidumbre consecuente en las personas afectadas y en sus familiares). Como resultado, las categorías diagnósticas recogidas en el DSM se ajustan bastante en sus criterios a las categorías idénticas que aparecen en la CIE, pero no siempre.
Por el momento, resulta estrictamente necesario señalar en toda investigación o, incluso, en el proceso de elaboración de un informe diagnóstico, cuál de las dos clasificaciones se utiliza como marco de referencia. Por otra parte, merece la pena destacar que la Organización Mundial de la Salud aceptó, gracias precisamente a una iniciativa nacida en España, y que fue apoyada por numerosos expertos mundiales a través de Autismo Europa, el incluir las consecuencias de trastornos como el autismo en su nueva Clasificación de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF), aprobada en el año 2001.
De esta manera las personas con estos problemas pueden ser consideradas oficialmente como teniendo una discapacidad y siendo tributarios de todos las acciones compensatorias que una sociedad no discriminadora garantiza a todos sus ciudadanos y ciudadanas.
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Las clasificaciones internacionales más usadas son, en cualquier caso, el manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales y la clasificación internacional de enfermedades (DSM y CIE). Ambas ubicaron el Asperger en el eje correspondiente a los “trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia” con el nombre de “trastornos profundos del desarrollo”, que se tradujo posteriormente como “Trastornos Generalizados del desarrollo” (TGD).  El reconocimiento del síndrome de Asperger ha conducido, pues, a su ubicación entre los trastornos del desarrollo en general y en el espectro autista en particular. 
En la práctica encontramos que dependiendo del diagnosticador, el país en el que se hace el diagnóstico y las características únicas de la persona idiagnosticada, el resultado se atiene a la clasificación del CIE o del DSM utilizando, en la mayoría de los casos, denominaciones como: autismo leve, autismo de Kanner, autismo severo, autismo, autismo atípico, asperger leve, trastorno del espectro autista, Asperger, trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGDne), trastorno generalizado del desarrollo, posible autismo o asperger, TGD/Autismo, TGD/Asperger… Alcanzar un acuerdo sobre un único sistema clasificatorio parece ser, pues, uno de los problemas más visibles con los que nos encontramos en la actualidad.


Autismo de Kanner, autismo de alto funcionamiento, síndrome de Asperger y trastorno general del desarrollo no especificado son trastornos diferentes y cada uno de ellos presenta unas peculiaridades. A veces es muy difícil diagnosticar uno de estos trastornos y distinguirlos de otros que cursan con rasgos similares como el trastorno límite de la personalidad, el trastorno bipolar, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el obsesivo-compulsivo, etc. Hacer diagnóstico es muy complejo y exige de una formación específica por eso es importante que el diagnóstico lo haga siempre un profesional altamente cualificado y con extensa experiencia en diagnosis.
Bajo el concepto de Trastorno general del desarrollo (TGD) se pretendía, en su momento, crear una categoría que se distanciase tanto de la ‘esquizofrenia infantil’ o ‘psicosis infantil’ como de los trastornos específicos del desarrollo (TED). El término psicosis quedó relegado a un concepto que incluía síntomas y conductas que se expresan como delirios, alucinaciones, lenguaje incoherente o conducta catatónica.
La diferencia con los TED viene determinada por el hecho de que en los TGD están afectadas diversas funciones mientras en los TED se afecta preferentemente una sola función. Por otro lado, en los TED, la persona se comporta como si estuviera en un estadio cronológico anterior al que le corresponde mientras en los TGD existen alteraciones cualitativas que no son normales en ningún estadio del desarrollo.
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Todos los estudios epidemiológicos se enfrentan al carácter poco preciso o ambiguo de los criterios que definen el diagnóstico porque, a diferencia de los síndromes con un claro marcador biológico, en los trastornos autistas es difícil, cuando no imposible, regirse por una ley del todo o nada. Las personas englobadas dentro de la etiqueta de TEA (Trastornos del espectro autista) tienen manifestaciones clínicas heterogéneas. Eso significa que una persona que reúne los criterios diagnósticos de autismo puede tener un gran número de conductas dentro del capítulo social que reflejan una mayor dificultad en las capacidades interactivas sociales, mientras que otra persona puede mostrar un patrón de disfunción social moderada y mayor afectación en conductas repetitivas, cumpliendo en ambos casos con los criterios de TEA.



En los TEA las alteraciones sociales incluyen un número de capacidades de comunicación no verbal, como la mirada a los ojos y los gestos que regulan la interacción social, como la afectividad recíproca, caracterizada por el intercambio recíproco y orientado de señales emocionales entre el niño y su cuidador, por lo que la falta de respuesta a su nombre y el no señalar con el dedo son indicios precoces de alteraciones de la comunicación social.
Es necesario un cambio hacia un concepto del TEA que tenga en cuenta la variable de la gravedad de los síntomas entre los tres campos que definen el TEA. En este tipo de enfoque, uno podría hacer el diagnóstico de TEA y, a continuación, descomponerlo en los tres campos diferentes y valorar cada uno de ellos individualmente, con un enfoque dimensional que tuviera en cuenta el grado de gravedad de la minusvalía en un sector determinado. Por otro lado, el diagnóstico de TEA-Asperger en adultos debería complementar el enfoque neuropsicológico con un enfoque clínico. Además de la compleja interrelación entre los tres aspectos del TEA (la triada de Wing) y, específicamente, entre los aspectos de las capacidades sociales y de comunicación, existe un continuo de la genética de la interacción social recíproca que constituye el núcleo y la característica del TEA.
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Existe heterogeneidad entre las 3 características principales de los TEA, especialmente entre dificultades de socialización y conductas, e intereses repetitivos y restrictivos, y también, aunque en menor grado, entre dificultades de socialización y problemas de comunicación. La discapacidad intelectual sería una cuarta dimensión a añadir a las de la triada. No es parte de los actuales esquemas diagnósticos del TEA pero puede considerarse como la cuarta dimensión en las más notables diferencias en subtipos de TEA cuando se categorizan por el cociente intelectual (CI). La capacidad intelectual no sólo interviene en la organización de subtipos de TEA, sino que es un factor importante en la moderación de los síntomas del autismo, como factor de riesgo para la coexistencia de TEA con otros problemas neurológicos, como la epilepsia, así como en la predicción del pronóstico.
Aparte de la CIE y el DSM existen otros sistemas clasificatorios ampliamente usados. Antes mencionábamos la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) y de acuerdo a ese sistema se establecen:
   F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
   F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares.
   F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor.
   F83 Trastornos específicos mixtos del desarrollo.
   F84 Trastornos generalizados del desarrollo.
   F84.0 Autismo en la niñez.
   F84.1 Autismo atípico.
   F84.2 Síndrome de Rett.
   F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la niñez.
   F84.4 Trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y movimientos estereotipados.
   F84.5 Síndrome de Asperger.
   F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
   F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación.
   F90 Trastornos hipercinéticos.
   F90.0 Perturbación de la actividad y de la atención.
   F91 Trastornos de la conducta.
   F91.3 Trastorno opositor desafiante.
   F91.8 Otros trastornos de la conducta.
La CIF es una clasificación universal que establece un marco y lenguaje estandarizados para describir la salud y las dimensiones relacionadas con ella. Posee 4 componentes: funciones y estructuras corporales, actividad y participación, factores ambientales y factores personales; y sus objetivos son:
- Proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados relacionados con ella, los resultados y los determinantes.
- Establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados.
- Permitir la comparación de datos.
- Proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas de información sanitaria.



La CIF está en la línea de incorporar a la mirada sanitaria conceptos como bienestar, estado de salud o calidad de vida relacionada con la salud, superando la mirada biomédica, al incorporar una mirada biopsicosocial a la problemática del funcionamiento y la discapacidad humana. Esta aporte teórico  y práctico es significativo para abordar  el funcionamiento y  la discapacidad incorporando el contexto en su evaluación, pero también es interesante para abordar los cambios epidemiológicos y demográficos que hemos experimentado, principalmente para enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población.
 
La CIE es la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se trata del sistema de clasificación recomendado por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y en la décima edición, en vigir hasta 2022, sigue existiendo el síndrome de Asperger como entidad diagnóstica diferente a otros trastornos del espectro autista por eso es correcto y lícito referirse al síndrome de Asperger aunque otros sistemas de clasificación ya no contemplen dicho trastorno o lo hayan englobado en otra categoría diagnóstica. En la Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) encontramos la siguiente tabla de contenidos
   F84.0 Autismo infantil
   F84.1 Autismo atípico
   F84.10 Atipicidad en la edad de comienzo
   F84.11 Atipicidad sintomática
   F84.12 Atipicidad tanto en edad de comienzo como sintomática
   F84.2 Síndrome de Rett
   F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia
   F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados
   F84.5 Síndrome de Asperger
   F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo
   F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación
   F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico
   F89 Trastorno del desarrollo psicológico, no especificado. 
‪En concreto para el diagnóstico de síndrome de Asperger se requiere: 
   - Ausencia de retrasos clínicamente significativos del lenguaje o del desarrollo cognitivo. Específicamente se refieren a que a los dos años haya sido posible la pronunciación de palabras sueltas y que al menos a los tres años el niño use frases aptas para la comunicación. 
   - Las capacidades que permiten una autonomía, un comportamiento adaptativo y la curiosidad por el entorno deben estar al nivel adecuado para un desarrollo intelectual normal. Sin embargo, los aspectos motores pueden estar de alguna forma retrasados y es frecuente una torpeza de movimientos (aunque no necesaria para el diagnóstico). También es frecuente la presencia de características especiales aisladas, a menudo en relación con preocupaciones específicas, aunque no se requieren para el diagnóstico.
   - Alteraciones cualitativas en las relaciones sociales recíprocas (del estilo de las del autismo).
   - Un interés inusualmente intenso y circunscrito o patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, con criterios parecidos al autismo aunque en este cuadro son menos frecuentes los manierismos y las preocupaciones inadecuadas con aspectos parciales de los objetos o con partes no funcionales de los objetos de juego.
   - No puede atribuirse el trastorno a otros tipos de trastornos generalizados del desarrollo, a trastorno esquizotípico (F21), a esquizofrenia simple (F20.6), a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia de tipo desinhibido (F94.1 y .2), a trastorno anancástico de personalidad (F60.5), ni a trastorno obsesivocompulsivo (F42).
En 2022 entrará en vigor la CIE11. El cambio más sustancial con respecto a los trastornos del espectro autista es que en este manual todos se clasifican como trastornos del neurodesarrollo y hay que especificar cuestiones como si, por ejemplo, cursa además con un trastorno del lenguaje y la comunicación (se es no verbal) o con un trastorno de la capacidad intelectual. Sobre las especificaciones de las CIE11 lea el artículo que le ofrecemos AQUÍ y que explica que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado, al fin, su nueva Clasificación Internacional de Enfermedades.

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FUENTES:
-Síndrome de Asperger, por Digby Tantam. Profesor de Psicoterapia Hospital Walsgrave –USA. Material extraído en la conferencia dada en el Study Week-end. "The Inge Wakehurst Trust".
-‪"Síndrome de Asperger. Síndrome Invisible." de Sacha Sánchez-pardíñez, 2013.‬ Psylicom Ediciones. https://www.amazon.es/dp/B017ILF4S6
- Baron-Cohen, S. Autismo y síndrome de Asperger. 2010, Alianza editorial.
- De la Iglesia Gutiérrez, Myriam y José-Sixto Olivar Parra, Autismo y Síndrome de Asperger. Trastornos del espectro autista de alto funcionamiento. Editorial CEPE. Madrid, 2007. 
- Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez. Valencia, 2016. Versión digital disponible en: http://www.amazon.com/dp/B017IMQFYW  y en formato físico se puede pedir a mundoasperger@hotmail.com
- Biblioteca Brincar: http://biblioteca.brincar.org.ar/deconstruyendo-los-trastornos-del-espectro-autista-perspectiva-clinica/
- Tuchman RF. Deconstruyendo los trastornos del espectro autista: perspectiva clínica. Rev Neurol  2013; 56 (Supl 1): S3-12.
- Mundo Asperger y otros mundos. sacha Sánchez-Pardíñez, Valencia, España, 2016.
- Anne-Marie Nader, Valerie Courchesne, Michelle Dawson , Isabelle Soulie`res (2014) Does WISC-IV Underestimate the Intelligence of Autistic Children? J Autism Dev Disord DOI 10.1007/s10803-014-2270-z
- Instrumentos de medición del cociente intelectual. De http://biblioteca.brincar.org.ar/el-wisc-iv-subestima-la-inteligencia-de-los-ninos-con-autismo/



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