20/1/16

Asperger como etiqueta.


La etiqueta de “Asperger” ha demostrado ser popular, aceptable, Además, la introducción de esta entidad diagnóstica ha logrado suscitar la investigación sobre las posibles diferencias entre éste y otros subgrupos de los trastornos generales del desarrollo. Sin embargo, aunque claramente se trata de una entidad diagnóstica útil una serie de trabajos publicados han argumentado que los criterios empleados para el trastorno de Asperger no funcionan clínicamente[1], es decir, que no son útiles para la práctica clínica.  En concreto, los principales problemas existentes en la aplicación de los criterios que se usaron en el DSM-IV son que los detalles iniciales sobre el lenguaje son difíciles de establecer retrospectivamente, especialmente para los niños mayores y adultos; y que es posible demostrar sin dificultad que la mayoría de  los casos de Asperger podrían ser diagnosticados estrictamente con el trastorno autista. Para cumplir los criterios para el trastorno de Asperger una persona necesitaría no cumplir los criterios de comunicación para el trastorno Autista (diagnóstico diferencial), pero resulta que el criterio de la comunicación, que establece un notable deterioro en la capacidad de iniciar o sostener una conversación con otras personas, se suele cumplir, incluso por personas muy capaces que responden perfectamente a la imagen de Asperger. Así que la investigación sugiere que los criterios sobre el uso precoz del lenguaje no delimitan un subgrupo distinto con diferente resultado, etiología, perfil neurocognitivo o necesidades de tratamiento y, por eso, en la edición quinta del DSM se unifica Asperger con el resto de trastornos del espectro autista para que todas las personas que tengan un deterioro significativo en la comunicación social, de intereses, y conductas repetitivas/restrictivas, puedan contar con criterios adecuados de diagnóstico.
El deterioro/retraso del lenguaje no es un criterio necesario para el diagnóstico de TEA así que cualquier persona que muestre los rasgos del Asperger, con buen lenguaje y CI, pero con un deterioro significativo de la comunicación social, intereses y conductas restrictivas, cumple los criterios de TEA. El DSM, que se refiere explícitamente a los trastornos clínicamente significativos y discapacitantes establece en la quinta edición que las personas con diagnóstico tipo-Asperger, como tipo-Kanner, podrán seguir siendo expresiones de diferencias breves y útiles para los clínicos, ya que describen una constelación de características. Al final resulta que en multitud de países se establecen los diagnósticos de acuerdo al CIE-10 y en otros tantos se sigue usando el DSM-IV porque, aunque en la práctica clínica la diferenciación entre Asperger-autismo no sea útil sí es útil como entidad diagnóstica.
Aun con todo esto el síndrome de Asperger sigue siendo un misterio para la ciencia. Se sabe que hay factores genéticos implicados (neurobiológicos) y, en algunos casos, existe un componente genético claro con uno de los padres que presenta un cuadro completo de Asperger o algunos rasgos característicos del mismo. Los factores genéticos aparecen más a menudo en el SA que en el caso del autismo clásico pero los especialistas de la salud siguen defendiendo que la genética por sí sola no es la causa de la existencia de este trastorno. En la mayoría de los casos no existe una causa única identificable.
En la práctica encontramos que dependiendo del diagnosticador, el país en el que se hace el diagnóstico y las características únicas de la persona diagnosticada, el resultado se atiene a la clasificación del CIE-10, del DSM-IV o del DSM-V los más avanzados, utilizando en la mayoría de los casos denominaciones como: autismo leve, autismo de Kanner, autismo severo, autismo, autismo atípico, asperger leve, trastorno del espectro autista, Asperger, trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGDne), trastorno generalizado del desarrollo, posible autismo o asperger, TGD/Autismo, TGD/Asperger…
En el DSM-IV-TR (usado actualmente, por ejemplo, en Argentina) dentro de los trastornos generales del desarrollo se incluye: trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. En el CIE10 (ampliamente usado por ejemplo en España) dentro de trastorno generalizado del desarrollo se incluye el autismo en la niñez, autismo atípico, síndrome de Rett, trastorno asociado a hiperactividad con retraso mental y movimientos estereotipados y síndrome de Asperger. Finalmente, si nos basamos en el DSM-V (de uso predominante en Norteamérica) podemos encontrar solo dos categorías diagnósticas para este tipo de trastornos: del espectro autista y de la comunicación social.
Alcanzar un acuerdo sobre un único sistema clasificatorio parece ser, pues, uno de los problemas más visibles con los que nos encontramos en la actualidad. Respecto a los criterios diagnósticos más aceptados puede consultarse el apéndice 1 de este libro sin obviar que, gracias a las aportaciones de innumerables investigadores, desde Bleurer a Wing, con los años se han desarrollado diversos instrumentos para evaluar el autismo que incluyen:
- Cuestionarios, listados o escalas para padres y profesores:
Rimlaud (1984)
Krung (1980)
Rivière (1988)
E.E.C. (Escala de Evaluación de Conducta), de Kozloff (1980).
- Observaciones estructuradas del niño (Guías para realizar observaciones sistemáticas de conducta):
B.R.I.A.C.C. ( Ruttemberg)
B.O.S. (Freeman)
C.A.R.S. (Schopler)
- Entrevistas estandarizadas para padres: Guía de Wing y Gould (1978).
- Escalas de Desarrollo Cognitivo:
W.P.P.S.I. y W.I.S.C.-IV.
Leiter (Manipulativa, 2-18 años)
Brunet.Lezine (De 2 meses a 6 años)
Columbia (Manipulativa, de 3 a 11 años).
- Perfiles. Muy útiles para diseñar la intervención:
P.E.P. (Schopler y Reichler). Perfil Psicoeducativo: Grado de desarrollo y grado de patología.
A.S.I.E.P. (Krug, Arik y Almond). Escala de detección del autismo. Mide varias áreas: Interacción social, lenguaje, habilidades de resolución de problemas, pronóstico de aprendizaje.



Siendo el del DSM-V la más reciente clasificación del trastorno del espectro del autista añadiremos aquí tanto sus criterios diagnósticos como la clasificación de los niveles de severidad, siendo los criterios diagnósticos los siguientes:

1)     Déficits persistentes en comunicación social e interacción social cuya severidad se basa en la alteración social y comunicativa, así como en la presencia de patrones de comportamientos repetitivos y restringidos a lo largo de múltiples contextos, según se manifiestan en los siguientes síntomas actuales o pasados:
-  Déficits en reciprocidad socioemocional; rango de comportamientos que van desde mostrar acercamientos sociales inusuales o problemas para mantener el flujo conversacional hasta una disposición reducida por compartir intereses, emociones y afecto. Incluye el fallo para iniciar la interacción social o para responder a ella.
-  Déficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción social. Se trata del rango de comportamientos como mostrar dificultad para integrar conductas comunicativas verbales y no verbales, anomalías en el contacto visual o en el lenguaje corporal, déficits en la comprensión y en el uso de gestos y una falta total de expresividad emocional o de comunicación no verbal.
-  Déficits para desarrollar, mantener y comprender relaciones expresadas con dificultades para ajustar el comportamiento a diferentes contextos sociales; dificultades para compartir juegos de ficción o para hacer amigos y ausencia aparente de interés en la gente.

2)  Patrones de comportamientos repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, cuya severidad se basa en la alteración social y comunicativa y en la presencia de patrones de comportamientos repetitivos y restringidos que se manifiestan en al menos dos de los siguientes síntomas, actuales o pasados: movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos; insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado; intereses altamente restringidos, obsesivos, que son anormales por su intensidad o su foco; Hiper o hipo reactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno.

3)    Los síntomas deben estar presentes en el período de desarrollo temprano.

4) Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas a nivel social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento actual.

5) Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de una discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro de autismo con frecuencia coocurren; para hacer un diagnóstico de comorbilidad de trastorno del espectro de autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social debe estar por debajo de lo esperado en función del nivel general de desarrollo.

____________________

[1] Mayes et al., 2001; Ozonoff & Miller, 2000; Leekam, Libby, Wing, Gould y Gillberg,
Más información en: http://www.amazon.es/Mundo-Asperger-otros-mundos-trastornos-ebook/dp/B017IMQFYW