8/9/15

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE.


Los Trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia son una de las situaciones más preocupantes para padres, profesores y profesionales de la salud mental infanto-juvenil. El Trastorno Negativista Desafiante, también denominado "trastorno de las ansias de libertad" y Oppositional Defiand Disorder (OOD), consiste en un patrón continuo de comportamiento desobediente y hostil hacia las figuras de autoridad que va más allá de la conducta infantil normal.  Aparecen comportamientos cualitativos y cuantitativos que  van mucho más allá de la simple maldad infantil o la rebeldía adolescente ya que, por lo general, implica la participación consciente por parte del individuo en actos que involucran un conflicto con la normativa social o con los códigos de convivencia implícitos en las relaciones en sociedad.

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Clasificación nosológica internacional:
DSM-IV: 313.81 Trastorno negativista desafiante
CIE-10: F91.3 Trastorno oposicional desafiante
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Las actitudes agresivas, que consisten en responder mal verbalmente, mostrarse testarudo constantemente, no mostrar voluntad para el compromiso, resistirse a instrucciones, no obedecer órdenes, discutir, etc. se manifiestan también con personas cercanas de la misma edad y no solamente con adultos. Estas manifestaciones podrían ir unidas a una serie de situaciones familiares, sociales o escolares que influyen tanto en su origen como en su mantenimiento aunque no hay una explicación clara sobre su causalidad. De hecho, aunque no hay una explicación neuroquímica específica, sí se han vinculado vías relacionadas con la serotonina y la norepinefrina.

El caso es que se trata de un patrón de conducta persistente en el que se transgreden los derechos básicos de los demás y las principales normas sociales propias de la edad. Causa un deterioro del funcionamiento a nivel social, académico y ocupacional clínicamente significativo.

Este trastorno supone un desajuste social que de no ser tratado continuará en la edad adulta dando lugar a otros trastornos como el Trastorno Disocial. Solo es diagnosticable hasta los 17 años de edad ya que si el individuo tiene 18 o más pasaría a tener Trastorno Antisocial de la Personalidad. En este caso incluiría fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, irritabilidad y agresividad, impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, deshonestidad, etc. Es decir, a partir de los 18 años de edad apunta a la desobediencia a la autoridad legal más que a la desobediencia a padres o profesores.

Estos chicos/as presentan cuadros conductuales que necesitan apoyo médico y apoyo psicopedagógico y/o psicoterapéutico. Se considera que los niños con TND pueden no tener las habilidades cognitivas y emocionales necesarias, o no tenerlas suficientemente desarrolladas, para cumplir con las demandas del entorno o los requerimientos de las figuras de autoridad. De hecho la conducta desafiante debe ser lo suficientemente severa como para interferir con su habilidad para funcionar en la escuela, hogar o la comunidad; no ha de provenir de algún otro trastorno (como la depresión, ansiedad o un trastorno de conducta de mayor severidad) y ha de sucederse por lo menos durante seis meses.

Los niños/as diagnósticados con este trastorno frecuentemente intimidan o acosan a otros, suelen iniciar peleas físicas, han usado algún arma que puede causar un daño físico a otros, han sido crueles físicamente con animales o con personas, han afrontado y robado a una víctima, han causado fuegos con la intención de causar un daño serio, frecuentemente mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, huyen del hogar durante la noche mientras están viviendo en el hogar familiar, etc. La simple aparición de estas conductas no es, sin embargo, criterio suficiente para la emisión del diagnóstico, ha de existir un deterioro significativo en el ajuste del individuo, y se ha de considerar el entorno en el que se dan estas conductas. Existen ciertos ámbitos, como el carcelario, las guerras, las pandillas juveniles, etc, en los que estos patrones inadaptados de conducta social son la respuesta "normal" y por tanto resultan admitidos e incluso valorados por el colectivo.

De hecho los criterios diagnósticos que se siguen son los siguientes:

1. Un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que ha durado al menos seis meses, durante los cuales aparecen cuatro o más de los siguientes rasgos:
- Pierde los estribos con frecuencia.
- Discute con adultos frecuentemente.
- Desafía activamente o rehúsa acatar las peticiones o reglas de los adultos, con frecuencia.
- A menudo irrita a los demás deliberadamente.
- A menudo culpa a otros de sus errores o mala conducta.
- Con frecuencia está enojado y resentido.
- Con frecuencia se muestra rencoroso o vengativo.

2. La alteración en la conducta causa un impedimento clínicamente significativo en su funcionamiento social, académico u ocupacional.

3. Las conductas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico o del estado de ánimo.

4. No se cumplen los criterios para trastorno disocial y se tiene menos de 18 años.

El diagnóstico se establece por la presencia del patrón conductual descrito en los criterios anotados anteriormente. La entrevista para la documentación de la historia, la observación del patrón conductual y los reportes de padres y profesores son las fuentes que aportan los elementos del diagnóstico aunque pueden utilizarse algunos instrumentos (como la Pediatric Symton Checklist, SNAP-IV, NICHQ Valderbilt Assessment Scale y otros utilizados por psicólogos, psicopedagogos, neurólogos pediátricos o psiquiatras infantiles) para descartar otros trastornos como el Déficit cognitivo, Trastornos del humor, enfermedad bipolar, Trastornos psicóticos, Trastornos de conducta y otros.

Sin tratamiento alrededor de 52% de los niños con TND continúa cumpliendo con los criterios y alrededor de del 25% acaba con un Trastorno Disocial con la presencia recurrente de conductas distorsionadas, destructivas, de carácter negativo y transgresoras de las normas sociales.

Cuando no se trata se corre el riesgo de victimización, rechazo de los compañeros o adultos, incremento de las conductas inapropiadas con cristalización de las mismas, fracaso escolar y el riesgo de abandono escolar, tabaquismo a edad más temprana, consumo de alcohol a edad más temprana, consumo de drogas, actividad sexual de riesgo o a edad más temprana, desajustes familiares, estrés familiar. En los niños adecuadamente tratados puede lograrse remisión de muchas de sus manifestaciones y un funcionamiento general más apropiado.

El tratamiento farmacológico, con psicoestimulantes, puede disminuir las manifestaciones del TND. Cuando concurre con TDAH (Déficit atencional e hiperactividad) también es efectiva la Atomoxetina. En algunos casos pueden estar indicados los inhibidores de la recaptación se serotonina y frente a conductas con respuestas agresivas graves puede considerarse el uso de Risperidona o Aripiprazole.

Por otro lado el tratamiento no farmacológico debe incluir:
- Entrenamiento parental a fin de ayudarles a ser más positivos, adquirir estilo de disciplina apropiada y evitar los patrones punitivos de corrección (que pueden reforzar las conductas negativas, especialmente las respuestas agresivas), ayudar a establecer normas y límites que sean lógicos y consistentes, resolución de problemas o situaciones conflictivas, manejo del enojo para evitar la agresión o las conductas hostiles, aprender a premiar y castigar, etc.
- Acuerdo en el manejo de la conducta entre los adultos, de manera especial entre el padre y la madre.
- Intervenciones múltiples en situaciones de la vida diaria.
- Entrenamiento para la expresión apropiada del enojo y la frustración.
- Entrenamiento a los profesores para manejo del aula y control conductual.

La meta es lograr el control de las respuestas agresivas, ajuste a las normas y límites, desarrollo social positivo y apropiado desarrollo del lenguaje (especialmente en la expresión de emociones y sentimientos), por lo que se debe aprender a prestar atención al hijo, usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma establecida, ordenar de una manera más eficaz, enseñar a no interrumpir, establecer un sistema de recompensas, aprender a castigar o sancionar el mal comportamiento de una forma constructiva y aprender a controlar al hijo en lugares públicos

Según criterios de edad se da su inicio en la Infancia o adolescencia. De hecho la aparición de algunos de los criterios propios del Trastorno de Conducta es anterior a los 10 años. Cuanto más tempranamente se produce la presencia de síntomas más severo es el trastorno, pero los adolescentes tienden a cometer conductas y comportamientos de mayor riesgo y por tanto la gravedad es mayor, por lo que la supervisión y el control sobre ellos debe ser mucho más alta. Se sabe que existe un peor pronóstico para los trastornos de inicio temprano que para los de aparición más tardía y, según el CIE-10, se puede clasificar el Trastorno de Conducta según factores contextuales y de socialización, estableciendo 3 subtipos:

- Trastorno Disocial limitado al Contexto Familiar: en él las conductas del niño/a presentan un adecuado ajuste con las personas y situaciones externas al medio familiar y, sin embargo, desajustado en lo referente a la familia. Las manifestaciones más comunes son robos en el hogar, actos destructivos y acciones violentas contra miembros de la familia.

- Trastorno Disocial en niños/as no socializados: las conductas propias del Trastorno de Conducta se ven acompañadas por una falta de integración efectiva, fruto de la carencia de habilidades para el establecimiento de relaciones adecuadas con los compañeros/as, de manera que el niño/a se sentirá frecuentemente aislado, rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas y sinceras.

- Trastorno Disocial en niños/as socializados: el individuo presenta un grado de integración adecuado al menos con algunos compañeros de la misma edad. El matiz en este subtipo, recae sobre la idea de que el niño/a posee las habilidades necesarias para establecer interacciones valiosas.

También es posible que se presenten otros trastornos en situaciones de comorbilidad, el más frecuente es TDAH. En los adolescentes con TDAH el propio trastorno impulsa, en ocasiones, la aparición de conductas problema debido a la presencia y la intensidad de síntomas como la impulsividad, el déficit de atención, el déficit en el control inhibitorio o a falta de reflexibilidad sobre la propia conducta, catalizadores todos ellos de comportamientos problemáticos en situaciones de riesgo. Cuando los adolescentes con TDAH presentan además asociado un cuadro o un diagnóstico de trastorno disocial, la probabilidad de presentar otros problemas de conducta, accidentes de tráfico, problemas afectivos, rechazo social y problemas académicos como absentismo escolar o muy bajo rendimiento académico, se incrementan exponencialmente aumentando los riesgos y limitando la efectividad de las intervenciones. Los ejes terapéuticos principales para estos casos deben ser diseñados en base a las siguientes estrategias terapéuticas:

1) La prevención de conductas de riesgo y comportamientos problemáticos y el trabajo sobre el autocontrol.

2) Trabajar la autorregulación emocional para desarrollar formas óptimas de expresar los sentimientos negativos, convertirlos en sentimientos positivos y en acciones útiles y entrenar para modificar estados de ansiedad, frustración y rabia en estados de relajación y autocontrol.

3) Atender a los aspectos subyacentes del problema (entorno familiar, dificultades personales, problemas afectivos, entorno escolar, problemas psicológicos, etc.)

4) Establecer límites y normas de actuación

Sacha Sánchez-Pardíñez
Septiembre 2015





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Fuentes:
- Caballo, M.V., y Simón, L.M.A. (COORDS.) (2005): Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Trastornos generales. Madrid. Pirámide.
- Valle García Novales., M (2012). Los trastornos graves de conducta. Estrategias para un abordaje eficaz desde la orientación educativa. Manual de atención al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo derivadas de trastornos graves de conducta. Consejería de Educación, Junta de Andalucía. Dirección General de Participación e Innovación Educativa.
- El trastorno oposicionista desafiante: una mirada crítica desde un análisis crítico del discurso Junio de 2012. Ignacio Brunnel, Nicolás Navarrete y Diego Troncoso




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