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26/6/18

Trastorno de la comunicación social (TCS).



Los déficits en la comunicación social son tipificados por primera vez en el DSM-5 bajo el epígrafe de Trastorno de comunicación social (pragmático) (TCS). El trastorno de la comunicación social (pragmático) según el DSM-5 se describe bajo el epígrafe de los trastornos de la comunicación y éstos, a su vez, forman parte de los trastornos del desarrollo neurológico. 
El neurodesarrollo se describe como un proceso dinámico, que comienza en la infancia y mediante el cual el cerebro se va desenvolviendo debido al resultado de los numerosos cambios y conexiones derivados de la estimulación ambiental. Los trastornos del desarrollo neurológico se caracterizan por las alteraciones o retrasos en la maduración do sistema nervioso central debidos a disfunciones neurológicas, psíquicas o cognitivas. Las repercusiones de estas problemáticas serán más o menos marcadas segundo el entorno que rodee al sujeto y a la capacidad de adaptación al mismo. Estos déficits pueden afectar a la capacidad del individuo para procesar, interpretar, almacenar o dar respuesta a la información que recibe. Por lo tanto, puede resultar alterada la capacidad intelectual, la comunicación o el aprendizaje.
   El trastorno de comunicación social lo presenta un número significativo de sujetos, por lo que conocer sus características, la forma en la que se manifiesta y las consecuencias que puede tener emparejadas es realmente importante. En la actualidad no existen datos sobre la incidencia concreta del TCS. En el I Simposio de Asperger/TEA en femenino (Sevilla, Mayo 2018) ya se debatió sobre el Trastorno de Comunicación Social (TCS) en el DSM-V observando que dicho concepto significaría realmente un trastorno de la cognición social y por tanto una entidad nosológica muy probablemente mediada por motivaciones económicas de las empresas aseguradoras y los sistemas de salud (si la persona diagnosticada no tiene un trastornos del espectro autista no requiere intervención, terapias, etc. y eso supone un ahorro económico para las empresas que suministran esos servicios -especialmente para el Estado- un ahorro económico importantísimo). 
En este sentido se sugiere un debate respecto a que es más probable para una mujer que para un varón Asperger ser sacada del espectro de TEA y diagnosticada como TCS con el riesgo de pérdida de apoyos y derechos que ello comporta.



Los trastornos de la comunicación, dentro del cual se encuentra el TCS, se caracterizan por tener un comienzo temprano. Esto dificulta su detección pues las primeras manifestaciones de déficits pueden ser confundidas bajo la consideración de un posible retraso madurativo o enlentecimiento en la adquisición de habilidades comunicativas. Estas dificultades pueden revertir en alteraciones funcionales presentes a lo largo de la vida, viéndose afectadas tanto conductas verbales como no verbales que repercuten en el comportamiento, las ideas o las actitudes cara a los demás. 
Se deben delimitar los criterios bajo los cuales cabe establecer el diagnóstico de TCS de los sujetos que presentan signos de disfuncionalidad pragmática, considerando los distintos contextos, sociales, situacionales o comunicativos en los que se pueden dar. La problemática observada en las diversas clasificaciones está en sus límites difusos, encuadrándose como sintomatología de otros trastornos, principalmente dentro de TEA y del TEL. En la actualidad el TCS se caracteriza por déficits con la pragmática. Dichos déficits se expresan a modo de limitaciones funcionales en la eficacia comunicativa, la participación social, el desarrollo de relaciones sociales, logros académicos o resultados laborales. Las primeras descripciones del trastorno de la comunicación social surgen en los primeros años de la década de los años 80. Destacan autores como Rapin y Allen, quienes a partir de diversas observaciones clínicas ofrecen la denominación de síndrome y lo desvinculan del autismo.
   La pragmática y sus alteraciones surgen como campo de estudio del lenguaje, en un primer momento, desde la logopedia, bajo la etiqueta de trastorno semánticopragmático (TSP). Bajo esta etiqueta se ha descrito a un conjunto de alteraciones relacionadas con los usos sociales del lenguaje y la comunicación. Con el tiempo acabaría por convertirse en una categoría diagnóstica independiente del trastorno específico da lenguaje (TEL) y de los trastornos del espectro autista. Las investigaciones realizadas fueron escasas y mayoritariamente se basaron en descripciones clínicas. Este hecho contribuyó a que se dibujaran múltiples imprecisiones que resalta la falta de una definición y catalogación claras del trastorno. Bishop y Rosenbloom (en 1987) consideraron que más que un síndrome específico se trataba de un problema muy ligado al autismo e hicieron notar que muchos niños con alteración semánticopragmática, a los cuales de ningún modo se les habría considerado con autismo en una valoración superficial, sometidos a un análisis minucioso evidenciaban problemas de relación social que les podían aproximar al Asperger o al entonces conocido como trastorno general del desarrollo no especificado (TGD-NE).
Si bien el trastorno semántico-pragmático tiene una corta trayectoria en el mundo de la clínica del lenguaje podemos establecer una subdivisión en las grandes ideas que han ido delimitado el trastorno y que se corresponden en un primer momento con las aportaciones de la década de los 80 y 90, hasta las conceptualizaciones de los primeros años del S. XXI y la gestación del DSM-5. El síndrome semánticopragmático, enmarcado dentro de los trastornos del desarrollo, se caracteriza por (Rapin y Allen, 1983):
    − Fluidez expresiva, pero lenguaje poco comunicativo. 
    − Adecuada morfosintaxis y fonología.
    − Déficits en la interpretación y extracción del significado relevante de las conversaciones, así como en la integración en los discursos comunicativos. 
    − Adecuada comprensión de frases cortas y palabras aisladas, pero dificultades para la comprensión del discurso completo. 
    − Respuestas no ajustadas o desvinculadas de las preguntas formuladas.
    − Cambios repentinos en los temas de conversación.
    − Ecolalia y repeticiones. 
   Años más tarde Bishop y Rosenbloom (1987) rechazan esta etiqueta (la de síndrome) retomando la denominación de trastorno. El mismo vendría definido por dificultades de comprensión y producción (concretamente respuestas no ajustadas a las preguntas formuladas, uso de expresiones irrelevantes y dificultades para interpretar la información conversacional relevante). Sus rasgos clínicos, serían: 
    − Retraso en el desarrollo del lenguaje.
    − Detección de más errores de comprensión que de expresión. 
    − Atracción por los sonidos sin tener en cuenta su significado. 
    − Alteraciones en las percepciones de objetos o situaciones.
    − Dificultades para encontrar la palabra idónea en un contexto concreto. 
    − Planteamiento de preguntas de las cuales no se esperan ni se desea respuesta. 
    − Problemas para producir y comprender gestos, expresiones faciales, o la prosodia. 
    − Fluidez expresiva pero déficits en sintaxis y fonología. 
    − Comprensión literal no detectando la ironía, el sarcasmo y/o las metáforas. 
    − No se manifiesta o se da escasamente o juego imaginativo. 
    − Problemas de comprensión lectora. 
    − Falta de atención.
    − Problemas de conducta.
    − Posibles problemas de motricidad gruesa.
    − Dificultades para comprender una conversación o un hecho cuando se enmarca o hace referencia a situaciones espontáneas y no estructuradas.
Esta caracterización de trastorno semántico pragmático surge de descripciones clínicas y se basa en hipótesis diagnósticas. Pero carecía de unos criterios objetivos y tampoco existía una evaluación estandarizada y específica del mismo. Por todo ello, el TSP tenía unos límites poco precisos siendo complicado, en ciertos casos, establecer la diferencia con la normalidad o evitar la confusión con otros trastornos como o síndrome de Landau Kleffner o el síndrome de Williams. 
   Bishop y Adams (1989) diseñaron un procedimiento semiestructurado de evaluación de habilidades pragmáticas basado en la grabación, transcripción y análisis de conversaciones niño-adulto en base al cual los niños con trastorno semántico pragmático se describen como aquellos que interrumpen a menudo, presentan gran cantidad de inicios conversacionales, inadecuaciones conversacionales y dificultades para la comprensión del significado no literal. 
   Las reacciones adultas de las personas con trastorno semántico-pragmático implican múltiples aclaraciones del contenido comunicativo, dada su poca compresión. No obstante, y pese a los notables esfuerzos descriptivos, queda en evidencia la falta de aclaración de la problemática que se manifiesta en los niños. Tampoco se aclara si es debida a problemas lingüísticos o a déficits cognitivos y, tal vez lo más importante, si el trastorno forma parte del autismo. 


En la década dos 90 las investigaciones llevadas a cabo relacionan el TSP entre la teoría de la mente y el lenguaje como habilidades vinculadas entre sí. A partir de tareas mentalistas y usando pruebas de creencias falsas se detectó que los niños con TSP tenían dificultades en tareas de creencias falsas de segundo orden, que se relacionan directamente con una falta de atribución de creencias falsas en los demás (Sullivan, Zaitchik & Tager-Plusberg, 1994), siendo comparables estas problemáticas con las dificultades que presentan los niños autistas o con trastornos que limitan con el espectro autista, como el síndrome de Williams (Sullivan & Tager-Plusberg, 1999). Este hecho hizo que el TSP pudiese considerarse como un trastorno intermedio entre TEL y autismo, recogiendo síntomas de ambos, pero sin cumplir con todos sus criterios diagnósticos específicos. 



Bishop (2000), ya en el S. XXI, fija una etiqueta más precisa y concreta, introduciendo la etiqueta de trastorno pragmático del lenguaje (TPL) que incluye tan solo dificultades de tipo pragmático. Así separa los ámbitos pragmático y semántico, puesto que en sus estudios se detectaron casos de individuos que presentaban alteraciones de tipo comunicativo, pero con plenas competencias a nivel semántico. En el 2004 establece una nueva subdivisión en el trastorno específico del lenguaje (TEL), diferenciando 4 subgrupos: 
   − TEL con problemas de producción. 
   − TEL predominantemente gramatical. 
   − TEL con graves problemas de comprensión del lenguaje. 
   − TEL con problemas fundamentalmente pragmáticos. 
   Por otro lado Botting & Conti-Ramsdem (2003) establecen una división dentro del trastorno pragmático del lenguaje (TPL) diferenciando dos subgrupos que difieren en características y dimensiones etiológicas: por un lado el TPL-plus (próximo al perfil del TEA y con marcados déficits comunicativos) y por otro lado el TPL-pur (próximo al perfil TEL y con marcadas dificultades en el procesamiento semántico y pragmático en contextos y situaciones complejas). 
   Por su parte Mulas, Etcheporeborda, Díaz-Lucero y Ruíz-Andrés (2006) ofrecen una nueva visión del déficit semántico-pragmático caracterizándolo como una alteración que conlleva la interpretación literal de los mensajes verbales y la respuesta no idónea a las preguntas que le son formuladas al sujeto (puesto que este no tiene en cuenta a mensaje completo, tan solo tiene presente uno o varios conceptos que componen el mismo). 
   Recuerde que en las personas con trastorno de la comunicación social el habla no se ve alterada y es fluida y correcta, aunque pueden registrarse ecolalias y perseveraciones.





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Fuentes: 
- Revista de estudios e investigación en psicología y educación, eISSN: 2386-7418, 2015, Vol. Extr., No. 9. DOI: 10.17979/reipe.2015.0.09.132. Caracterización y delimitación del trastorno de la comunicación social (pragmático).
- Trastorno semántico pragmático: https://www.mundoasperger.com/2017/02/trastorno-semantico-pragmatico-del.html
- Trastornos de la comunicación: http://www.mundoasperger.com/2015/11/trastornos-de-la-comunicacion-y.html
- Shields J, Varley R, Broks P, Simpson A. Social cognition in developmental language disorders and highlevel autism. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 48795.
- "Trastorno específico del lenguaje y autismo/Asperger", en MuNDo AsPeRGeR: http://www.mundoasperger.com/2017/01/trastornos-especificos-del-lenguaje-y.html 
- Mundo Asperger y otros mundos, sacha Sánchez pardíñez,: http://www.amazon.es/Mundo-Asperger-otros-mundos-trastornos-ebook/dp/B017IMQFYW