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Aviso: se emplea en este blog, ocasionalmente, el neutro o masculino (acabado en -o) en los términos que admiten ambos géneros, sin que ese uso gramatical esconda una discriminación sexista sino porque, dado que la lengua castellana no proporciona expresiones neutras para indicar ambos sexos, así se evita la tediosa lectura que podría suponer el uso de ambos términos en todas las ocasiones (niño/a, los hombres y mujeres, los alumnos y las alumnas, etc.)




30/12/17

Manejo del comportamiento de las personas con síndrome de Asperger. Berrinches y crisis.




   Los trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia son una de las situaciones más preocupantes para padres, profesores y profesionales de la salud mental infanto-juvenil. 


   "A menudo, las personas con Asperger presentan distintas formas de conductas desafiantes. Es crucial que estos comportamientos no sean considerados como voluntarios o maliciosos; deben considerarse más bien como relacionados con la discapacidad de la persona y ser tratados como tales, mediante estrategias cuidadosas, terapéuticas y educativas, y no con un castigo simplista e inconsistente u otras medidas disciplinarias que parecen mostrar que existe un mal comportamiento deliberado. Deben enseñarse estrategias específicas para resolver problemas, normalmente obedeciendo una regla verbal, para hacer frente a las exigencias de situaciones problemáticas frecuentes (por ejemplo, que incluyan una novedad, demandas sociales intensas o frustración). Se necesita un entrenamiento para reconocer estas situaciones como problemáticas y para seleccionar la mejor estrategia aprendida que esté a su disposición y usarla en estas situaciones. A continuación, se exponen una serie de sugerencias sobre la manera de abordar el manejo del comportamiento en personas con Asperger: 
   - Poner límites: ha de hacerse una lista de los comportamientos problemáticos más frecuentes, tales como perseveraciones, obsesiones, interrupciones, o cualquier otro comportamiento disruptivo, y han de diseñarse estrategias específicas para manejar estos comportamientos cuando aparezcan. Con frecuencia, es de gran ayuda el que estas recomendaciones se comenten con la persona con AS de un modo explícito, a modo de reglas que hay que seguir, estableciendo expectativas claras e intentando que se mantenga la consistencia con todos los adultos involucrados, en todos los entornos y situaciones. La aproximación explícita que se diseña ha de basarse en las experiencias diarias del personal, definidas de modo empírico y discutido en las reuniones de equipo.  
   Debe hacerse un esfuerzo para establecer, hasta donde se pueda, todas las posibles contingencias (no demasiadas), así como las orientaciones para poner límites, de modo que cada uno de los profesores no necesite improvisar, desencadenando a lo mejor la oposición de la persona con AS o una rabieta. 
   Cuando se haga la lista de los comportamientos problemáticos, es importante establecer prioridades, para que el personal educativo y la propia persona con AS puedan concentrarse en un número limitado de comportamientos realmente disruptivos (hacia los demás o hacia la propia persona). 
   - Ayudar a la persona con AS a hacer elecciones: no hay que suponer que la persona con AS realiza decisiones informadas, basadas en su propio conjunto de gustos y aversiones elaborados. Más bien, debe ayudársele a considerar las alternativas de acción o elección, así como sus consecuencias (por ejemplo, recompensas y desagrado) y sus sentimientos asociados. La necesidad de un conjunto artificial de recomendaciones proviene del hecho de que la persona con Asperger tiene poca intuición y poco conocimiento de sí misma." Klin y Volkmar
   La meta es lograr el control de las respuestas agresivas, ajuste a las normas y límites, desarrollo social positivo y apropiado desarrollo del lenguaje (especialmente en la expresión de emociones y sentimientos), por lo que se debe aprender a prestar atención al hijo, usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma establecida, ordenar de una manera más eficaz, enseñar a no interrumpir, establecer un sistema de recompensas, aprender a castigar o sancionar el mal comportamiento de una forma constructiva y aprender a controlar al hijo en lugares públicos. ↓ 



  
   La rabieta y el llanto son conductas frecuentemente empleadas por los niños y las niñas con síndrome de Asperger para actuar sobre su entorno, tanto para conseguir un objetivo material como para finalizar una actividad que no sea de su agrado. 



   Existen berrinches y existen crisis de un niño con autismo. Es muy importante diferenciar una cosa de la otra porque las provocan diferentes causantes y se deben atender de diferente forma. 

   - Los berrinches son intencionales, el niño tiene el control y utiliza el berrinche como recurso para manipular al adulto y lograr un objetivo, sabe exactamente cuando detenerse por que lo ha logrado o por que ha fracasado en su intento. 
   - Una crisis de un niño con autismo no es intencional, el niño pierde el control. Normalmente la crisis la provoca una sobrecarga sensorial (mucho ruido, demasiadas luces o colores, olores o sabores intensos, texturas en la ropa o materiales con los que está trabajando), cambios repentinos en la rutina o el entorno, frustración, estrés, ansiedad, miedo excesivo, incertidumbre... o varios factores al mismo tiempo.
   En un berrinche el adulto está pasando un mal rato, en una crisis el niño es el que pasa un mal rato. Pueden desarrollarse estrategias para reducir la tensión que experimentan en determinadas situaciones las personas con Asperger o autismo. Por ejemplo, las advertencias de que una actividad debe terminar en "X" minutos puede ayudar con los mayores. A medida que los niños crecen algunos problemas se resolverán con más facilidad pero al igual que con el resto de los niños los problemas existirán. Algunos adolescentes pueden sentir la carencia de amistades como algo difícil de afrontar, ya que intentan con esfuerzo y a su modo hacer amigos, pero encuentran dificultad para conservarlos. Éste no es siempre el caso, muchos tienen amigos que actúan como "compinches" por largos períodos de tiempo. Sería de gran importancia crear métodos para evaluar los procesos reguladores. Podemos alimentar la autorregulación mediante enseñar a hacer elecciones (p.e. elegir entre dos deseos). También es importante tener en cuenta las claves del contexto relativas a las posibilidades de una acción. Así, podemos enseñar a inhibir algunas acciones dependiendo de las claves del contexto (p.e. enseñar una clave para informar que algo, en ese momento, no es apropiado hacerlo). Otro modo de desarrollar la autorregulación es enseñar habilidades de relajación. "Podemos llevar a cabo una desensibilización sistemática a estímulos nuevos o a cambios en el entorno utilizando la relajación. Podemos utilizar un monitor de ritmo cardíaco para conocer el nivel de relajación y mejorarlo." (Javier Tamarit).
   Una de las principales manifestaciones de los trastornos autísticos como el síndrome de Asperger es el déficit en la autorregulación emocional o la inestabilidad emocional. Esto se traduce en:
   - Déficits en la autorregulación del aurosal fisiológico causado por emociones intensas.
   - Dificultades en la inhibición de conductas inapropiadas en respuesta a emociones positivas o negativas.
   - Problemas para centrar la atención después de emociones intensas.
   - Desorganización de la conducta coordinada en respuesta a una activación emocional. ↓


   El autismo se observa desde el nacimiento por los rasgos presentes en niños incluso de muy corta edad, por ejemplo porque tienen una valoración inadecuada de los signos socio-emocionales (como si no comprendieran la comunicación no verbal); por un comportamiento desajustado al contexto social (por ejemplo con rabietas aparentemente sin justificar, independientemente de lo que pase alrededor); y por la ausencia (no en todos los casos) de signos sociales convencionales como la sonrisa o el saludo. Las alteraciones en la interacción social constituyen el aspecto más característico del autismo infantil. Las alteraciones del lenguaje y la comunicación constituyen otro aspecto nuclear. Las alteraciones en el comportamiento también son muy características de los trastornos del espectro autista. Pero "no todas las personas que tienen dificultades para establecer relaciones sociales o seguir normas sociales tienen asperger. Otras condiciones también cursan con desajustes de relación social, por ejemplo los trastornos por evitación, los trastornos de la personalidad por dependencia, los cuadros histriónicos, los narcisistas, los trastornos antisociales, etc." Lola Garrote, psicóloga clínica. Hay que reconocer, pues, si estamos ante una persona con un Síndrome del emperador o del pequeño tirano: en ese caso se trata de niños y niñas que sufren un desorden de comportamiento que manifiestan serias dificultades para sentir culpa y mostrar empatía. Los menores con síndrome del emperador suelen tener ente 11 y 17 años, actitud agresiva y poca tolerancia a la frustración, rabietas, ataques de llanto, insultos, exigencias, maltratos... Con sus berrinches y demandas logran desafiar los límites e imponerse ante las figuras de autoridad, incluso llegando a la agresión física. Se estima que sólo un tercio son niñas. Estos niños/as no manifiestan los berrinches propios de su etapa evolutiva en la búsqueda de límites, tampoco son chicos hiperactivos ni padecen trastornos de atención, ni encajan dentro del denominado Trastorno Negativista Desafiante sino que su falta de empatía y su mirada centrada exclusivamente en sus necesidades inmediatas les llevan a estallar en ataques de histeria o a la agresión física si su entorno no logra satisfacer sus reclamos. 



   Si los padres no logran confrontar la problemática y buscar ayuda profesional la conducta se irá volviendo cada vez más patológica a medida que crezcan. Lamentablemente el diagnóstico aún se encuentra en debate, ya sea por imprecisiones o falta de acuerdo entre los profesionales, lo que provoca que los padres lleguen a deambular por diversos especialistas y puedan recibir diagnósticos equivocados. Una vez identificado el problema las intervenciones han logrado muy buenos resultados a través del desarrollo de técnicas de re-aprendizaje emocional, el desarrollo de la empatía y la relación interpersonal. Es importante señalar que quedan excluidos de este síndrome los niños que han vivido episodios de violencia doméstica o que sufren de trastornos psiquiátricos  severos como la esquizofrenia, volviendo a destacar que no se trata de niños y niñas “malcriados”. El trastorno negativista desafiante, también denominado "trastorno de las ansias de libertad" y Oppositional Defiand Disorder (OOD), consiste en un patrón continuo de comportamiento desobediente y hostil hacia las figuras de autoridad que va más allá de la conducta infantil normal. ↓



  Aparecen comportamientos cualitativos y cuantitativos que  van mucho más allá de la simple maldad infantil o la rebeldía adolescente ya que, por lo general, implica la participación consciente por parte del individuo en actos que involucran un conflicto con la normativa social o con los códigos de convivencia implícitos en las relaciones en sociedad. Las actitudes agresivas, que consisten en responder mal verbalmente, mostrarse testarudo constantemente, no mostrar voluntad para el compromiso, resistirse a instrucciones, no obedecer órdenes, discutir, etc. se manifiestan también con personas cercanas de la misma edad y no solamente con adultos. 


Créditos del vídeo: Understand Dissability And inclusión. 

acceptdifference.org.au

   Estas manifestaciones podrían ir unidas a una serie de situaciones familiares, sociales o escolares que influyen tanto en su origen como en su mantenimiento aunque no hay una explicación clara sobre su causalidad. El caso es que se trata de un patrón de conducta persistente en el que se transgreden los derechos básicos de los demás y las principales normas sociales propias de la edad. Causa un deterioro del funcionamiento a nivel social, académico y ocupacional clínicamente significativo. Este trastorno supone un desajuste social que de no ser tratado continuará en la edad adulta dando lugar a otros trastornos como el Trastorno Disocial. Solo es diagnosticable hasta los 17 años de edad ya que si el individuo tiene 18 o más pasaría a tener Trastorno Antisocial de la Personalidad.


   En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) se recogen trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F94) entendiendo que se trata de un grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social, que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales, ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento. Sin que estos trastornos del comportamiento social se consideren comórbidos con la mayoría de los del espectro autista lo cierto es que, al final, resulta que la característica más discapacitante del Asperger es su déficit de comprensión social y de reciprocidad emocional responsable, pues, de las dificultades para relacionarse con sus iguales. Las dificultades en el área del lenguaje de los trastornos del espectro autista podrían tener su origen en la limitada participación en las interacciones recíprocas, en las que se requiere compartir atención, actitudes y emociones, pero también podría interpretarse que la participación en las interacciones recíprocas se ve condicionada por las peculiaridades lingüísticas pragmáticas de las personas con TEA. ↓ 



   Se sabe que existe un peor pronóstico para los trastornos de inicio temprano que para los de aparición más tardía y, según el CIE-10, se puede clasificar el trastorno de conducta según factores contextuales y de socialización, estableciendo 3 subtipos:    - Trastorno Disocial limitado al Contexto Familiar: en él las conductas del niño/a presentan un adecuado ajuste con las personas y situaciones externas al medio familiar y, sin embargo, desajustado en lo referente a la familia. Las manifestaciones más comunes son robos en el hogar, actos destructivos y acciones violentas contra miembros de la familia.
   - Trastorno Disocial en niños/as no socializados: las conductas propias del Trastorno de Conducta se ven acompañadas por una falta de integración efectiva, fruto de la carencia de habilidades para el establecimiento de relaciones adecuadas con los compañeros/as, de manera que el niño/a se sentirá frecuentemente aislado, rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas y sinceras.
   - Trastorno Disocial en niños/as socializados: el individuo presenta un grado de integración adecuado al menos con algunos compañeros de la misma edad. El matiz en este subtipo, recae sobre la idea de que el niño/a posee las habilidades necesarias para establecer interacciones valiosas.
   No podemos obviar que en los países desarrollados las denuncias de maltrato por parte de niños y adolescentes han mostrado un notable incremento, especialmente a partir de violencia física ejercida hacia las madres. Parte de estas llamadas de atención infanto-juveniles se relacionan con comportamientos o desórdenes de conducta que, de no ser atendidos correctamente, no sólo pueden comprometer seriamente al desarrollo saludable del niño, sino que además afectan a toda la familia. La mayoría de los padres decide tapar estos síntomas y seguir adelante como si nada estuviera pasando pero en algún momento deben enfrentarse al estallido: las denuncias de padres contra hijos que van entrando en la adolescencia, ya sea por maltrato, amenazas o violencia verbal, física y psicológica se han multiplicado hasta ocho veces más en los últimos cinco o seis años.







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Fuentes:
- Orientaciones generales para el manejo del comportamiento en Síndrome de Asperger. Tratamiento e intervención. Algunas recomendaciones para los padres. de Klin y Volkmar: http://www.mundoasperger.com/2017/08/marco-general-de-intervencion-y.html?m=1
- Caballo, M.V., y Simón, L.M.A. (COORDS.) (2005): Manual de Psicología Clínica Infantil y del Adolescente. Trastornos generales. Madrid. Pirámide.
- Valle García Novales., M (2012). Los trastornos graves de conducta. Estrategias para un abordaje eficaz desde la orientación educativa. Manual de atención al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo derivadas de trastornos graves de conducta. Consejería de Educación, Junta de Andalucía. Dirección General de Participación e Innovación Educativa.
- El trastorno oposicionista desafiante: una mirada crítica desde un análisis crítico del discurso .Junio de 2012. Ignacio Brunnel, Nicolás Navarrete y Diego Troncoso
- Síndrome del emperador o del pequeño tirano: http://www.mundoasperger.com/2015/10/sindrome-del-emperador-o-del-pequeno.html
-  Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: http://www.mundoasperger.com/2017/03/trastornos-del-comportamiento-social-de.html
- Trastorno negativista desafiante: http://www.mundoasperger.com/2015/09/trastorno-negativista-desafiante.html