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Aviso: se emplea en este blog, ocasionalmente, el neutro o masculino (acabado en -o) en los términos que admiten ambos géneros, sin que ese uso gramatical esconda una discriminación sexista sino porque, dado que la lengua castellana no proporciona expresiones neutras para indicar ambos sexos, así se evita la tediosa lectura que podría suponer el uso de ambos términos en todas las ocasiones (niño/a, los hombres y mujeres, los alumnos y las alumnas, etc.)




12/12/17

Los rasgos de aparición temprana y las primeras pruebas diagnósticas del niño o niña con síndrome de Asperger.




   Es fácil recordar el primer día en que un hijo o hija acudió al Centro de Atención Infantil Temprana, su edad, quién le había derivado (su pediatra, psicólogo, neuropediatra, psiquiatra pediátrico...) por presentar dificultades en la relación y en la comunicación, normalmente.


   Tal vez aquel pequeño era capaz de leer con 3 o 4 años de edad (hiperlexia) o desde el primer instante dejó claro su enorme interés por todo lo que tuviera que ver con un tema concreto que le apasionaba (intereses restrictivos). Los niños y niñas con síndrome de Asperger demuestran unos conocimientos inusitados en su/sus áreas de interés (absorbente, restrictivo, restringido...). Además, normalmente, es muy llamativa la presencia de una hiperlexia aunque, por lo general, con una moderada comprensión de lo leído. Entre los signos de alarma suele llamar mucho la atención el hecho de que a edad temprana ya se reconocieran letras o logotipos dentro de lo que se pudiera considerar como una admirable memoria visual global.



   Centrándose en la anamnesis (conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con un objetivo diagnóstico) como recomienda la «Guía de buena práctica para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista», lo normal es que se llevara a cabo una evaluación que comprendiera tanto una historia clínica detallada como pruebas neuropsicológicas estandarizadas, que permitieran establecer el perfil específico de las necesidades personales, educativas y sociales del niño, a las que se sumaran observaciones en situaciones de juego libre y dirigido. En la evaluación inicial puede establecerse que el niño o la niña apenas se interesa por la interacción con el otro y únicamente participa en juegos solitarios. No cabe interpretar tales conductas como timidez o ansiedad social, puesto que ese niño/a no presenta problemas para acercarse a desconocidos y llega incluso a mostrarse desinhibido en la interacción con los adultos. Se valora si hay una limitada reciprocidad emocional: por ejemplo, si el pequeño/a es capaz de reír cuando otros lloran, a pesar de reconocer y denominar el estado de ánimo que presencia.


    También se detalla en la evaluación inicial si comenzó a hablar en torno al año de edad, si conocía numerosas palabras ya en ese momento o no, si su desarrollo gramatical era bueno aunque se refiriera a sí mismo/a en tercera persona, etc. Se intenta saber también si ese menor nunca había sido muy comunicativo o, siendo ya adulto, si sólo da información cuando se le pregunta y aun así contesta de la manera más breve posible. Es importante observar las expresiones faciales de la persona a la que se diagnostica y ver si sus gestos son limitados o si su voz es monótona. Los niños con síndrome de Asperger espontáneamente no participan apenas en juegos simbólicos y, cuando lo hacen, es ante demanda. Muestran normalmente unas destrezas bastante limitadas en este sentido.


   La familia suele proporcionar la información relevante acerca del desarrollo psicoevolutivo del menor, así como los antecedentes familiares, el embarazo, el parto, la lactancia, el inicio de la marcha, las primeras palabras y primeras frases con sentido, el control de esfínteres, etc. La familia es también la que indica la edad de las señales iniciales de alarma como que el menor apenas respondiera a su nombre ni obedecía órdenes, que casi no se relacionara con los iguales y, en general, que pareciera un niño independiente. Por tanto, el menor con síndrome de Asperger, en general presentaría un desarrollo disarmónico ya que, mientras a nivel intelectual se presume un potencial de aprendizaje superior al de sus pares, a nivel de la cognición social presentaría un deterioro importante. Tanto la familia como en la escuela informan de que estos estudiantes no disfrutan de juegos en equipo donde tengan que cooperar o competir y tienden a elegir actividades y juegos que interesan poco a sus iguales. Esta condición es sin duda un obstáculo en la integración del menor en su contexto escolar.
   Además, en lo que se refiere a su comportamiento, se puede decir que la rabieta y el llanto son conductas frecuentemente empleadas para actuar sobre su entorno, tanto para conseguir un objetivo material como para  finalizar una actividad que no sea de su agrado.



   Normalmente, precisamente por ese desarrollo disarmónico, se incluye en la evaluación del niño o la niña la «Entrevista para el diagnóstico del autismo, edición revisada ADI-R». En los menores con diagnóstico Asperger se puede observar que en el perfil neuropsicológico destacan, como ya se ha indicado, numerosas destrezas como las habilidades mnésicas (verbales y visuales) o el caudal de vocabulario, pero también se observan déficits relevantes, en especial los relativos a su funcionamiento ejecutivo y a la cognición social (en concreto, dificultades para generar distintas soluciones ante un mismo problema, inflexibilidad, falta de inhibición de respuestas predominantes, pero irrelevantes para la demanda, y baja ejecución en tareas que requieren atención sostenida o vigilancia, con gran tendencia a la distracción, si bien, en este último caso, media la motivación ante el contenido de la tarea).



   En lo referente a la comunicación verbal y en concreto a los aspectos formales, el lenguaje suele ser correcto con la excepción de algunos errores morfosintácticos habituales desde un enfoque evolutivo, como la sobregeneralización de reglas (por ejemplo al decir /estoi inagusto/ en lugar de «no estoy a gusto»). Sin embargo la pronunciación aparece, en ocasiones, exageradamente correcta para un niño corta edad aunque el vocabulario sea adecuado desde el punto de vista cuantitativo, si bien se suele mostrar un alto interés por palabras de baja frecuencia, demasiado rebuscadas o cultas para la edad del niño o niña. Lo normal es presentar dificultades progresivas ante altos niveles de abstracción conceptual y emplear ese tipo de vocablos cultos y rimbombantes fuera de contexto. Pero los aspectos comprensivos del lenguaje oral pueden considerarse adecuados en estos menores, aunque a veces aparezcan ligeras dificultades para responder a frases interrogativas que comiencen con pronombres del tipo quién, cómo, etc. Por otra parte, la comprensión de los contenidos se ciñe a lo literal del discurso y, por lo tanto, a lo que se espera de un niño de corta edad, pero, conforme pasan los meses y los años se va desajustando la comprensión del lenguaje con mayor carga inferencial con el uso de giros lingüísticos como metáforas, fórmulas indirectas, juegos de palabras, chistes o ironías. Esta falta de claridad para percibir significados múltiples, junto con la baja capacidad para interpretar claves no verbales y sus dificultades para interpretar intenciones en los demás, les llevan a realizar interpretaciones literales de los mensajes. Las principales dificultades se observan en los aspectos pragmáticos del lenguaje ya que el conocimiento y aplicación del conjunto de reglas que gobiernan el uso del lenguaje en un contexto social es deficiente.  Además, es frecuente en estos niños y niñas utilizar la tercera persona del singular en lugar de la segunda, incluso con el interlocutor delante, como si hablase para sí mismo pero en voz alta: «María se va a enfadar conmigo si hago...», aunque María sea la persona que está interactuando con él.


   En cuanto a la comunicación no verbal es importante detallar si se produce contacto ocular con el interlocutor, ya que la evitación de la mirada es un rasgo sorprendentemente frecuente en las personas con síndrome de Asperger, igual que el hecho de no respetar los espacios interpersonales, hablar a escasos centímetros del otro y durante las interacciones realizar frecuentes manierismos o adoptar posturas corporales poco correctas como contorsionarse mientras se le habla. En la persona con Asperger, además, la expresión facial y la prosodia son a menudo incongruentes con el contenido de la conversación.



   Otras características:
   - A nivel ejecutivo se observa en estos niños y niñas inflexibilidad cognitiva y comportamental, aunque menos en las niñas que en los niños. Se muestran intolerantes ante algunos cambios en las rutinas, etc
   - En el área psicomotora suele darse una pobre coordinación dinámica, con carrera poco estética (con aleteos); movimientos en bloque, disociando escasamente la cintura pélvica y la escapular, presentando dificultades con ejercicios como saltar con los pies juntos o caminar sobre una línea recta y, en general, con actividades que requieran mayor grado de equilibrio, como permanecer de pie sobre una sola pierna. Su motricidad fina puede estar ligeramente por debajo de lo esperable para su edad, característica que se evidencia en actividades como la caligrafía, ya que los trazos que realizan son poco precisos.
   - En lo que se refiere a la autonomía en las actividades básicas de la vida diaria muchos niños/as con síndrome de Asperger no presentan grandes problemas aunque pueden aparecer disfunciones en la alimentación o el sueño, así como en la realización de actividades que requieran destreza motriz como manejar una bicicleta sin ruedines, abotonarse la ropa o hacer la lazada de los cordones de los zapatos. En la línea de un bajo rendimiento en tareas manipulativas se han encontrado datos de déficits motores  finos, hasta el punto de que dichos hallazgos serían indicativos de que el desarrollo psicomotor pudiera considerarse una característica crítica en el diagnostico diferencial del síndrome frente a los demás trastornos del espectro autista (Bade-White et al., 2009).


   - Quienes presentan problemas alimenticios se adaptan con dificultad a nuevos alimentos, se niegan a comer en numerosas ocasiones por la aversión a ciertas texturas o rechazan alimentos porque don de un determinado color. La hipersensibilidad frente a alguna clase de estímulos sensoriales se da también en la modalidad táctil, por ejemplo, al manipular plastilina o arcilla.
   - Se han observado en individuos con síndrome de Asperger dificultades para inhibir respuestas automáticas que parecen relacionadas con las estereotipias, la restricción de intereses o la inflexibilidad conductual que suelen mostrar en la vida cotidiana, así como dificultades en el inicio y el control de la acción.



    Hasta el momento no ha sido posible establecer un cuadro homogéneo acerca de los déficits neuropsicológicos propios del síndrome de Asperger: los datos, al igual que sucede con los hallazgos en la neuroimagen, son inconsistentes y hasta contradictorios. De la misma manera, el uso de baterías y protocolos neuropsicológicos tampoco ha conseguido delimitar un perfil que permita diferenciar este síndrome de otros tipos de trastornos del espectro autista, en particular del autismo de alto funcionamiento. De hecho, en el trabajo de Miller y Ozonof  (ver en las fuentes), realizado desde el ámbito neuropsicológico, se observaron diferencias significativas en el cociente intelectual (CI) y en habilidades visoespaciales a favor del síndrome de Asperger, pero en el momento en que se eliminan estadísticamente las diferencias atribuidas al CI, desaparecen las diferencias detectadas en habilidades visoespaciales. No se objetivan diferencias en las funciones ejecutivas pero se mantiene un ligero déficit psicomotor en el grupo con síndrome de Asperger, junto con una mayor discrepancia entre el CI verbal y el manipulativo, a favor del autismo de alto funcionamiento. Estos investigadores consideran que serían el nivel cognitivo global y las habilidades verbales generales superiores los que podrían diferenciar el síndrome de Asperger de los restantes cuadros del espectro autista.







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Fuentes:
- Neuropsicología infantil. Amedo 2015. Editorial Médica Panamericana.  Páginas 275 a 289, por A. Montes Lozano y J. Bembibre Serrano.
- «Guía de buena práctica para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista» de Díez-Cuervo et alii, 2005
- Comportamiento repetitivo y manierismos:  http://www.mundoasperger.com/2016/03/comportamiento-repetitivo-manierismos.html
- Miller y Ozonof  (2000), DSM-IV-Defined Asperger Syndrome: Cognitive, Behavioral and Early History Differentiation from High-Functioning Autismhttp://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1362361300041003