17/11/17

Tratamientos para los TEA basados en la evidencia.




   ¿Cuáles son los tratamientos que están basados en la evidencia? ¿Cuáles se recomiendan aunque no haya respaldo científico? ¿Cuáles podemos probar sin riesgos y cuales no se recomiendan por el riesgo que conllevan?



   Dieta y estilo de vida: Las personas con TEA suelen ser muy restrictivos a la hora de alimentarse y por lo tanto tienen riesgo de deficiencias nutricionales. Los síntomas gastrointestinales y los problemas de alimentación son comunes entre las personas con trastornos del espectro autista (TEA). Las dietas sin gluten y sin caseína son comúnmente solicitadas por los pacientes pero no existen estudios rigurosos que defiendan la eficacia de estas dietas para aminorar los síntomas y problemas del autismo. La evidencia es solo anecdótica. Sin embargo hay quienes consideran que hay suficiente evidencia para apoyar su implementación. Los síntomas gastrointestinales deben ser evaluados por un gastroenterólogo o, al menos, la dieta a seguir debe ser respaldada por un equipo médico con especialistas en nutrición.
   Tratamiento farmacológico: Hasta la fecha no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de los síntomas principales del autismo. Las intervenciones farmacológicas se dirigen principalmente a la reducción de los síntomas comúnmente asociados, entre ellos la falta de atención, la impulsividad, la hiperactividad, compulsiones, ansiedad, trastornos del sueño e irritabilidad, rabietas severas, autolesiones, etc. Pero es muy importante recordar que no existe tratamiento farmacológico para el Asperger en sí mismo ni para ningún otro trastorno del espectro autista.




   Medicina complementaria y alternativa: Hasta un 50% de las familias con niños con TEA utilizar tratamientos alternativos en algún momento, con las tasas más altas entre las personas con síntomas gastrointestinales, convulsiones, y problemas de comportamiento. A pesar de su uso frecuente faltan ensayos clínicos para apoyar o refutar la mayoría de estas intervenciones. Además hay tratamientos "alternativos" que pueden llegar a ser dañinos para la persona con un TEA por lo que debemos ser muy cuidadosos con las terapias que elegimos. Otros tratamientos sirven para mejorar aspectos concretos como la sociabilidad, la mala motrícidad, las demostraciones de afecto, la falta de seguridad en sí mismos, etc. Sería el caso de la equinoterapia, la natación, la práctica de algún deporte, etc. Estas actividades no van a hacer daño a la persona con Asperger y, en principio, pueden ayudarle a mejorar sus síntomas de ansiedad o facilitarle la forma de expresar emociones, pero siempre debemos tener claro que ni curan ni tratan en sí mismos el autismo o el Asperger.
   Procedimientos intervencionistas como el tratamiento con oxígeno hiperbárico: La terapia de oxígeno hiperbárico se propone para mejorar los niveles de oxígeno en el cuerpo, lo que conduce a la disminución de la inflamación y menor estrés oxidativo. Ha habido cierta evidencia que sugiere que esta terapia podría mejorar los síntomas de los TEA, sin embargo, la evidencia de dicha eficacia es muy limitada. Además, se sabe que las complicaciones de esta terapia incluyen toxicidad del oxígeno del sistema nervioso central (SNC) que puede causar convulsiones y barotrauma, y que puede conducir a la ruptura de la membrana timpánica. Por lo tanto, no es una terapia que esté recomendada para el autismo.



   La terapia de quelación: La exposición a metales pesados como el mercurio se ha propuesto como una causa para el aumento de la prevalencia de los TEA. La terapia de quelación se utiliza para la desintoxicación de metales pesados ​​del cuerpo en casos documentados como en la intoxicación por plomo. Pero cuidado, porque hay mucha evidencia sobre la deficiencia de la terapia de quelación para el tratamiento del autismo. Además, ha habido muertes secundarias a partir de hipocalcemia sufrida por una quelación intravenosa. Por lo tanto la quelación no se recomienda como terapia.
   La terapia electroconvulsiva (TEC) para la catatonia: La terapia electroconvulsiva es un tratamiento altamente eficaz en trastornos como la depresión mayor y catatonia en los individuos con desarrollo típico. La mayoría de la evidencia de la TEC en catatonia en TEA se limita a pequeñas series de casos. Los resultados publicados hasta ahora han sido positivos sin embargo se necesitaría ampliar la evidencia con ensayos controlados. Hay que ser muy cuidadosos todavía.



   Los dispositivos de ayuda  y la tecnología: Las personas con TEA suelen tener alteraciones del lenguaje y gran parte de ellas no desarrolla la capacidad de comunicarse mediante el habla. Los sistemas de Comunicación Alternativa y Aumentativa (SAAC) han sido desarrollados para ayudar en la adquisición del lenguaje y puede servir como un medio de comunicación para las personas con capacidades limitadas o ningún lenguaje verbal. Se recomienda la evaluación por un patólogo del lenguaje especializado en el uso de métodos aumentativos o alternativos de la comunicación para las personas con TEA. En los niños, el Sistema de Comunicación por Intercambio de Imágenes (PECS) es ampliamente utilizado y ha demostrado ser eficaz en algunos ensayos controlados y estudios observacionales, especialmente cuando se utiliza en la primera infancia. Los avances tecnológicos y los dispositivos de mano con pantalla táctil han llevado a un rápido desarrollo de software y dispositivos de generación de voz.
   Terapia Física, del habla y otras terapias: Aunque muchas de las intervenciones primarias para los TEA implican el tratamiento conductual varias terapias complementarias pueden ser fundamentales para el desarrollo del lenguaje, habilidades motoras, las dificultades sensoriales y los desafíos inherentes al autismo, por ejemplo la terapia del lenguaje, ya que las personas con TEA presentan desafíos en la comunicación y en el lenguaje. Esta terapia es a menudo una intervención integral dirigida a abordar el correcto desarrollo del lenguaje y esto incluye intervenir en el retraso en la adquisición del lenguaje, en el deterioro de la articulación, en el uso pragmático y habilidades de comunicación sociales.


   Terapia ocupacional: Muchas personas con TEA también experimentan retrasos y deficiencias las habilidades motoras, finas y gruesas. La terapia ocupacional puede ser eficaz en ayudar a las personas con TEA en estos aspectos. La terapia ocupacional utiliza un enfoque centrado en el paciente que, a través de la actividad, posibilita la función ocupacional y promueve el bienestar dentro del ambiente natural de la persona, mejorando así su calidad de vida. Hacer terapia ocupacional y tener conocimiento de las cosas que te ayudan a autorregularte a nivel corporal favorece tanto a los niños como a los adultos, a centrarse cuando están distraídos o a activarse cuando se encuentran poco activados. Este tipo de terapia con frecuencia forma parte de las intervenciones de las personas con Trastornos del Espectro Autista para ayudar, entre otras cosas, a estimular el equilibrio entre el cuerpo y la mente con el fin de centrar a la persona con TEA.
   Terapia de integración sensorial: independiente, pero relacionado con la terapia ocupacional, algunos individuos con TEA presentan deficiencias en el procesamiento sensorial que requieren intervención específica. De hecho, el procesamiento sensorial atípico se incluye ahora como un criterio parcial de diagnóstico en el DSM-5. Aunque el apoyo empírico para la terapia de integración sensorial es limitado los enfoques de integración sensorial se utilizan a menudo en terapia ocupacional para personas con TEA.



   Las intervenciones conductuales:
- Análisis y Comportamiento Aplicado (ABA): Existe un importante cuerpo de literatura que apoya el uso de intervenciones conductuales tempranas e intensivas para niños con TEA. El método ABA es una de las formas más comunes de la terapia de conducta y se basa en el análisis del comportamiento.
- Pivotal Response Training (PRT): se centra explícitamente en áreas de aprendizaje y el desarrollo, incluyendo la motivación y la respuesta de un individuo a las señales, con el fin de construir nuevas habilidades y comportamientos.
- Floortime o Modelo relacional (DIR) es una intervención que se centra en el amplio desarrollo social y emocional de un niño en lugar de habilidades aisladas o discretas. La intervención está principalmente basada en el juego y se centra en las actividades que son apropiadas para el nivel de desarrollo y los intereses de cada niño.
- Early Start Denver Model (ESDM): es una combinación de elementos de estructura ABA con otros enfoques más informales basados ​​en intervenciones relacionales.




   Las intervenciones educativas:
   - Servicios de educación especial: Muchos niños con TEA requieren un apoyo sustancial en su programación educativa. Un programa de educación individualizada es, a menudo, una parte esencial de la planificación y el seguimiento del progreso académico apropiado de un estudiante.
   - TEACCH: El modelo TEACCH es un conjunto estrategias que se basan en las necesidades específicas de aprendizaje de un individuo con TEA, incluyendo la fuerza en el procesamiento visual y dificultades con la comunicación social. Las investigaciones sugieren algunos efectos positivos en la percepción, el desarrollo motor, el desarrollo verbal y el desarrollo de habilidades cognitivas, así como la mejora de las habilidades sociales y comportamiento.
   Terapias emergentes:
   - La oxitocina: es una hormona peptídica que es responsable de las contracciones del parto, lactancia, y más recientemente se ha asociado con el desarrollo de comportamientos sociales. La oxitocina y sus efectos han sido estudiados en múltiples trastornos, como los trastornos de depresión, ansiedad, personalidad, esquizofrenia,y TEA. En algunos individuos con TEA se han identificado bajos niveles de occitocina y se cree que el deterioro social en TEA puede deberse a la disfunción en el sistema de la oxitocina en un subconjunto de individuos (no en todos). Por la falta de evidencia por ahora no se recomienda el uso de oxitocina en pacientes con TEA. Aún se trata de una investigación poco desarrollada por lo que no conviene correr riesgos.
   - Arbaclofen: es un agonista de GABA-B que se relaciona con un relajante muscular (baclofeno). En animales se ha probado con cierto éxito el arbaclofen para disminuir las conductas antisociales y repetitivas y en los estudios realizados en pacientes con síndrome X frágil han mostrado resultados similares. Un pequeño estudio de etiqueta abierta en autismo idiopático demostró mejoras en las escalas de irritabilidad y retraimiento social, síntomas obsesivo-compulsivos y la sensibilidad social.  Pero los efectos secundarios de la medicación incluyen agitación, irritabilidad, fatiga, aumento de la actividad motora, insomnio y diarrea. Debido a la falta de evidencia el uso de arbaclofen para el tratamiento del Autismo no se recomienda en este momento.
   - Memantina: es un medicamento aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. La memantina es un antagonista NMDA que modula la liberación de glutamato. Los informes de casos múltiples, estudios abiertos y un ensayo controlado sugieren un efecto positivo para la comunicación social pero los efectos secundarios reportados incluyen dolor abdominal, cambios de apetito, mareos, insomnio, náuseas, sedación, empeoramiento de comportamientos, irritabilidad y exantema (erupción de la piel, de color rojizo y más o menos extensa, que suele ir acompañada o precedida de fiebre; es la manifestación de un gran número de infecciones). Actualmente el uso de memantina no se recomienda para el tratamiento de los trastornos del espectro autista.
   - La N-acetilcisteína (NAC) tiene propiedades antioxidantes y modula el glutamato. Los resultados de dos ensayos pequeños son prometedores en cuanto a reducir la irritabilidad relacionada con el autismo. En ambos ensayos la NAC fue bien tolerada con efectos secundarios leves de síntomas gastrointestinales, aumento del apetito, nerviosismo, fatiga y la sedación diurna. Pero no se recomienda el uso de NAC para el tratamiento de los TEA debido a la falta de pruebas y la falta de estudios e investigación.



   En conclusión, los programas de tratamiento conductual intensivo y temprano están bien establecidos como los tratamientos de elección para TEA y han demostrado tener resultados positivos de manera significativa. Dado que los servicios de intervención previos al diagnóstico son limitados, la identificación precoz es clave para mejorar los resultados. Las intervenciones farmacológicas pueden ser útiles en el alivio de síntomas emocionales y conductuales asociados, aunque una evaluación médica cuidadosa debe llevarse a cabo primero para descartar fuentes de malestar físico u otras etiologías de conductas inadaptadas (como convulsiones). Los nuevos tratamientos que se dirigen a los procesos neurobiológicos en los TEA que parecen ser eficaces para los déficits centrales del trastorno son un área importante de enfoque para la investigación futura pero por el momento su eficacia no está demostrada.








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Este texto es un extracto modificado de: Tratamientos basados en la evidencia:  Politte LC, Howe Y, Nowinski L, Palumbo M,  McDougle C. (2015) Evidence-Based Treatments for Autism Spectrum Disorder. Current Treatment Options in Psychiatry 2:38–56. DOI 10.1007/s40501-015-0031-z, obtenido en la página de Biblioteca brincar. http://biblioteca.brincar.org.ar/tratamientos-basados-en-la-evidencia/