28/10/17

Autismo/Asperger y conducta desafiante en el adulto.



     Los médicos de atención primaria y especialistas en otras áreas diferentes a la psiquiatría o neurología tienen conocimientos limitados sobre el autismo y sus diversas manifestaciones. Esta falta de conocimientos exige atención específica a fin de que estas recomendaciones sean realmente útiles. Dos temas preocupan especialmente: la identificación inicial en la atención primaria y el enmascaramiento de los síntomas de autismo por enfermedades asociadas en la atención secundaria. Se debería capacitar mejor a los profesionales sanitarios para identificar y evaluar el autismo.
   Las personas con autismo, en especial los más discapacitados, a menudo caen por las brechas entre la atención médica y la social, especialmente si no tienen manifestaciones de un trastorno mental o de dificultad de aprendizaje. Es un desafío crear servicios integrados de salud y asistencia social para las personas con autismo. El acceso al tratamiento para adultos con autismo también es limitado y comprende no sólo la atención en salud mental, sino también el cuidado de la salud física.



   En el caso concreto del síndrome de Asperger (SA) sabemos que esun trastorno muy complejo y a menudo incomprendido. Durante una época se creía que estos individuos no tenían deseos o capacidad para establecer relaciones íntimas. Ahora se acepta que sí que establecen relaciones de pareja, pueden decidir casarse, tener niños y a menudo llevan lo que puede parecer una vida confortable y socialmente aceptable. A menudo son sólo los más cercanos a la persona con asperger, como sus padres o parejas, los realmente conscientes de los problemas que el síndrome puede causar. El SA causará dificultades en la comunicación, tanto verbal como no verbal, la interacción social y la imaginación; inhibirá la capacidad del individuo para leer la mente del otro y relacionarse empáticamente con su estado emocional y puede dar lugar a la necesidad de establecer rutinas estrictas y a una tendencia a preocuparse con un interés absorbente en un determinado campo o interés. Como decimos, no afecta a la inteligencia académica, sólo a la social lo cual puede dar lugar a un individuo que puede tener brillantes resultados académicos, una profesión de responsabilidad y cualificación y sin embargo ser incapaz para la interacción social y la comunicación. La comunicación y la reciprocidad emocional suelen ser fundamentales para que una relación funcione o no. Si uno de los miembros de la pareja está afectado por SA y es, por tanto, incapaz de dar o incluso de comprender la necesidad de estos ingredientes básicos o tiene dificultades para hacerlo), entonces es casi seguro que la relación va a ser crítica y complicada. Esta posibilidad casi inevitable hará que sea muy probable que una pareja en esta situación acabe en algún momento visitando a un consejero, psicólogo o vaya a terapia familiar.



   Según el resumen de las recomendaciones NICE, en el artículo "Autismo: ¿cómo identificarlo en el paciente adulto?" el autismo es una afección de por vida que padece el 1,1% de la población adulta y se caracteriza por la dificultad en la interacción social y en la comunicación, con conductas rutinarias y repetitivas. Aunque en algunas personas el autismo se diagnostica en la infancia por cada tres casos conocidos hay otros dos sin diagnóstico. Además, en 4 de cada 5 adultos con autismo el diagnóstico es difícil y hasta imposible, aunque puedan presentar todos los síntomas característicos. Es especialmente difícil identificar el autismo con buen funcionamiento (síndrome de Asperger) antes de la etapa adulta y se puede (y suele) confundir con depresión, trastornos de la personalidad o psicosis. La falta de diagnóstico conduce a tratamientos inadecuados y a derivaciones repetidas, especialmente en adultos con autismo y cociente de inteligencia mayor de 70.
   El autismo se caracteriza por dificultades en la interacción y en la comunicación social, conductas repetitivas y estereotipadas e intereses limitados. La falta de diagnóstico en los adultos conduce a tratamientos inadecuados y derivaciones repetidas y muchos pacientes sufren la exclusión social y económica.



   Todo personal que trabaje con pacientes adultos afectados de autismo debe conocer:
   -  la naturaleza, el desarrollo y la evolución del autismo;
   -  el impacto sobre el funcionamiento personal, social, educativo y laboral;
   -  el impacto del entorno físico y social.
   Se debe considerar la existencia de autismo cuando la persona presenta uno o más de los siguientes:
   - Dificultad persistente en la interacción social.
   -  Dificultad persistente en la comunicación social.
   - Conductas estereotipadas (rígidas y repetitivas), resistencia a los cambios e intereses limitados; y uno o más de los siguientes:
   - Dificultades para obtener y mantener empleo o educación.
   - Dificultades para iniciar o mantener relaciones sociales.
   - Contacto actual o anterior con servicios de salud mental o que tratan problemas de aprendizaje.
   - Antecedentes de trastornos neuroevolutivos (dificultades de aprendizaje, trastorno de déficit de atención e hiperactividad), o trastorno mental.
   En los adultos con posible autismo, pero sin dificultades importantes de aprendizaje se recomienda emplear el Autism Spectrum Quotient.

10 items (AQ-10)

   Puntuación: cada pregunta vale 1 punto.
   - Cuente 1 punto por Concuerda totalmente o concuerda algo en las preguntas 1, 7, 8 y 10.
   - Cuente 1 punto por Levemente en desacuerdo o categóricamente en desacuerdo en las preguntas 2, 3, 4, 5, 6 y 9.
   Si el paciente reúne más de 6 puntos en total se le derivará al especialista para su evaluación diagnóstica y, durante una evaluación exhaustiva, se deberá recabar la siguiente información:
   - Signos y síntomas que caracterizan al autismo que estuvieron presentes desde la infancia y persisten en la etapa adulta
   -  Antecedentes evolutivos tempranos
   -  Problemas de conducta
   -  Funcionamiento en el hogar, en el sistema educativo o en el trabajo
   -  Trastornos mentales anteriores y actuales (esquizofrenia, depresión, trastornos del estado de ánimo y en especial trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo
   -  Otras afecciones neuroevolutivas
   -  Dificultades en la comunicación
   -  Sensibilidad hiper o hiposensorial.
   - Evaluación de la conducta desafiante: es importante identificar y evaluar los factores que puedan desencadenar o mantener esta conducta, tales como:
          -- Trastornos físicos.
          -- Entorno social (relaciones con familiares, amigos, compañeros de trabajo).
          -- Entorno físico.
          -- Trastornos mentales asociados (depresión, ansiedad, psicosis).
          -- Problemas de comunicación.
          -- Cambios en la rutina o en las circunstancias personales.



   Intervenciones ante la conducta desafiante.
   - Aportar información sobre una serie de factores ambientales que podrían actuar como desencadenantes de la conducta desafiante.
   - Identificar las tendencias que llevan a la aparición de esta conducta y los factores que la evocan.
   Las intervenciones psicosociales para la conducta desafiante deben incluir:
   - Identificación con precisión de las conductas deseadas.
   - Modificación de los factores ambientales que pueden contribuir al inicio o el mantenimiento de la conducta.
   - Definición de la estrategia de intervención.
   - Programa de reafirmación y afianzamiento y capacidad para ofrecer reafirmación y afianzamiento en forma inmediata cuando se muestra la conducta deseada.
   - Escala de tiempo para cumplir los objetivos de la intervención (a fin de modificar las estrategias que no producen cambios en determinado tiempo).
   - Medición sistemática de las conductas deseadas antes y después de la intervención para asegurar que las medidas son eficaces.
   Cuando no hubo respuesta al apoyo psicosocial u otras intervenciones para la conducta desafiante se podrá indicar un antipsicótico junto con el apoyo psicosocial.



   Intervenciones en el autismo del adulto.
   En los adultos con autismo y sin discapacidad o con discapacidad mínima para el aprendizaje, y que tienen dificultades laborales, se sugieren las siguientes recomendaciones:
   - Asistencia para escribir curriculum vitae y solicitudes de empleo y asesoramiento para entrevistas.
   - Entrenamiento para la conducta ante determinados trabajos.
   - Evaluar la capacidad y la solvencia del autista ante un determinado trabajo.
   - Aconsejar a los empleadores para que efectúen ajustes razonables en el lugar de trabajo.
   - Brindar apoyo continuo al paciente durante su actividad laboral.
   - Brindar apoyo al empleador antes y después de que la persona con autismo comience a trabajar
   Para el tratamiento de los síntomas no se deben administrar anticonvulsivos, antipsicóticos, quelación, estimulantes de las funciones cognitivas, occitocina, secretina, fármacos reguladores de la testosterona, antidepresivos ni oxígeno hiperbárico. (Consejos de NICE).

   Apoyo a familiares y personas a cargo del autista.
   Como profesional ofrezca a las familias, las parejas y las personas a cargo de adultos con autismo la evaluación de sus propias necesidades, incluido el apoyo personal, social y emocional; apoyo en su función de cuidadores, como el descanso de esta función; consejos y apoyo para obtener ayuda; planificación del cuidado a futuro de la persona con autismo. Ofrezca también información, asesoramiento, capacitación y apoyo a las familias, las parejas y las personas a cargo si necesitan ayuda con la atención personal, social o emocional de la persona con autismo.


   Debido a que los individuos neurotípicos son capaces de entender el punto de vista de los otros pueden variar de estrategia o transigir para llevarse bien. Con menos intuición social y escasas habilidades para interpretar sus propias sensaciones, asociadas con los sentimientos, los Asperger pueden tener problemas para manejar sus emociones. "Tienen menos instrumentos de reparación social en su caja de herramientas, están predispuestos a cambios de humor y ocasionalmente pueden explotar. Si no van con cuidado, la cólera puede ser un gran problema " Tony Attwood.






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Fuentes:
- Síndrome de Asperger en la edad adulta, Zócalo. http://www.zocalo.com.mx/seccion/articulo/sindrome-de-asperger-en-la-edad-adulta
- Dres. Pilling S, Baron-Cohen S, Megnin-Viggars O BMJ   2012;344:e4082doi:10.1136/bmj.e4082 Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira en http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=76519
- Resumen de las recomendaciones para el autismo NICE del 30 de julio 2012, National Institute for Health and Clinical Excellence. "Autismo: ¿cómo identificarlo en el paciente adulto?"