13/9/17

Estimulación magnética transcraneal para el tratamiento del autismo.




   La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) solo muestra ciertos efectos positivos, de modestos a moderados, en sujetos con autismo de alto funcionamiento, estos efectos no son permanentes y deben realizarse sesiones posteriores prácticamente en todos los casos. Sigue siendo una intervención experimental en el campo del autismo y no se han realizado ensayos multicéntricos con un número suficientemente grande de participantes para probar su eficacia y permitir comparaciones con otros tratamientos. Así mismo, los participantes que recibieron EMT para autismo no han sido seguidos durante un período de tiempo considerable y hasta ahora, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos no ha reconocido el valor terapéutico de EMT en autismo. El uso de EMT en los trastornos del espectro autista (TEA) sigue siendo experimental y no ha sido aprobado por la FDA para este propósito. Su uso en investigación debe ser aprobado por una Junta de Revisión Interna (IRB) o una organización equivalente que sea capaz de supervisar el ensayo clínico. Mientras tanto la distribución de material para el propósito de la publicidad o la comercialización está prohibido por la FDA.
   Es importante saber que durante la EMT se estimula la corteza cerebral y también los nervios de los músculos del cuero cabelludo. La contracción resultante de los músculos del cuero cabelludo puede causar dolores de cabeza transitorios. Los participantes de los ensayos pueden por tanto sentir los efectos de la estimulación directa así que es complejo discernir si el participante está recibiendo una estimulación activa o no. Tener conocimiento de un tratamiento activo, especialmente uno con efectos físicos como las contracciones musculares, puede promover una fuerte respuesta placebo. Además los avances informados se centran principalmente en aspectos relacionados con la irritabilidad, estereotipias y aspectos relacionados con atención y funciones ejecutivas. No hay que olvidar que el autismo no tiene cura aunque sí tiene abordaje, tratamiento o intervención que procura de obtener mejor calidad de vida. A menudo se habla de abordajes alternativos o nuevas fórmulas en proceso de experimentación que tienen la misma finalidad que los actuales sistemas de intervención y pretenden ayudar a corregir los síntomas y dificultades de las personas con trastornos del espectro autista y una de las preguntas que surgen con esos métodos es la de si son realmente válidos. Por ejemplo, últimamente se habla mucho de la Estimulación Magnética Transcraneal  en el tratamiento del autismo pero los ensayos clínicos que usan la EMT en autismo han sido pocos, con resultados de modestos a moderados y los resultados positivos se han observado únicamente en individuos de alto funcionamiento. Lo que no se ha dicho tanto es que este sistema puede tener efectos secundarios muy a tener en cuenta, por ejemplo, los casos de convulsiones informados durante el uso de la EMT. Por tanto tenemos que ser especialmente cautelosos cuando se trata a pacientes con trastornos del espectro autista (TEA) ya que se trata de una condición en la que se estima que un tercio de los individuos sufre de epilepsia. Las empresas que venden este tipo de intervención como forma de terapia y mejorías pueden estar incurriendo en aspectos de falta de ética y rigor científico ya que no se han llevado a cabo los estudios necesarios para probar su efectividad. Esta terapia dista mucho de ser una panacea que va a resolver todos los problemas del autismo.



   Hay diversas empresas ofreciendo el tratamiento de Estimulación Magnética Transcraneal como forma de recuperación o como vía de obtención de increíbles mejoras en el autismo pero curiosamente muchas de estas empresas se basan en los estudios de investigación y ensayos clínicos realizados en el laboratorio de Manuel Casanova,  donde usan esta técnica como una forma de corregir alteraciones en la fisiología de la corteza cerebral. Su primer ensayo recibió el reconocimiento de un premio EUREKA, del Instituto Nacional de Salud Mental y les llevó aproximadamente una década de investigación sobre el tema. Hasta ahora han realizado en este laboratorio unos 14 ensayos clínicos con más de 200 participantes y cada ensayo modificó los parámetros utilizados para la EMT y las medidas de resultados particulares utilizados para poder establecer la eficacia de la intervención. Los resultados han mostrado mejoras cuantificables en aspectos tales como irritabilidad y las estereotipias pero las mejoras han sido de modestas a moderadas. También se han observado algunas mejoras en el desempeño escolar de los niños y niñas con TEA pero este dato es lógico ya que al reducirse la irritabilidad es más fácil estar atento en clase o dispuesto a seguir la rutina educativa. Los resultados positivos no son inmediatos y requieren de factores como la plasticidad cerebral. A su vez, estos avances parecen ser transitorios y duran unos 6 meses aproximadamente. Es por tanto imprescindible realizar un tratamiento de refuerzo de forma periódica aunque cada tratamiento de refuerzo podrá espaciarse más en el tiempo. Con todos estos datos a nuestra disposición es importante recalcar que la EMT no va a curar el autismo, los niños que no tienen lenguaje verbal seguirán sin tenerlo y lo mismo sucede con aspectos intelectuales, la EMT no resuelve ningún problema de capacidad intelectual. De hecho la Estimulación Magnética Transcraneal no genera ningún avance en niños con autismo y grandes necesidades de apoyo o autismo de bajo funcionamiento ya que las alteraciones corticales presentes en algunas personas con autismo de bajo funcionamiento no son susceptibles de ser intervenidas con la EMT.


      El borde exterior del cerebro, también conocido como la corteza cerebral, contiene conglomerados de células llamadas minicolumnas que permiten el procesamiento de información. Las minicolumnas son ecosistemas de células especializadas (es decir, neuronas) y sus proyecciones que se repiten varios cientos de millones de veces a lo largo de la corteza cerebral. El enorme número de estas minicolumnas es responsable de la capacidad avanzada de procesamiento en paralelo de los cerebros humanos y por ende su ventaja sobre computadoras con inteligencia artificial. Dentro de las minicolumnas las células están compartimentadas de tal modo que las neuronas excitadoras se encuentran en su centro, mientras que las células inhibidoras se encuentran preferentemente contenidas en su periferia. Algunas de las células inhibidoras que enmarcan la periferia de la minicolumna, mantienen una orientación geométrica perfecta, es decir, a noventa grados con respecto a la superficie de la corteza. Los investigadores han descrito esta disposición de células como una “cortina de ducha” inhibitoria que envuelve el centro de celulas excitatorias de la minicolumna. Las cortinas de ducha mantienen el agua en el interior de la bañera; sin una cortina de ducha, el agua podría salpicar el suelo del baño. De manera similar un defecto en la envoltura inhibitoria de la minicolumna permitiría el escape de señales de una minicolumna a otras adyacentes procreando así una cascada de excitación. En general, los individuos con TEA tienen un desequilibrio en la parte del sistema nervioso que controla las funciones involuntarias del cuerpo tales como la frecuencia cardíaca. La EMT se aplica generalmente a las áreas de los lóbulos frontales que ayudan a regular ese sistema autonómico así que parece probable que las mejoras observadas con EMT con respecto a la irritabilidad, la ansiedad y la atención puedan ser el resultado de la modulación de estas áreas clave del cerebro. Aunque varios de los ensayos clínicos sugieren que los participantes mostraron mejoras en el control de la atención no es sorprendente que esta función ejecutiva esté controlada por los lóbulos frontales y "puede ser que las mejoras observadas en nuestros ensayos clínicos pudieran haberse debido a un subconjunto de pacientes que tuvieron déficit de atención (...) Cuando introdujimos la EMT como una posible intervención terapéutica para los TEA fue el primer tratamiento basado en algunas de las anomalías cerebrales reportadas en esta condición. La aplicación de esta técnica se ha hecho como un procedimiento ambulatorio que dura no más de 30 minutos, dependiendo del individuo. Ahora estamos combinando la técnica con neurofeedback y la búsqueda de efectos sinérgicos con la misma. Nuestros estudios en el futuro se centrarán en examinar el efecto a largo plazo de la EMT y en el desarrollo de biomarcadores potenciales con valor predictivo en cuanto a quién se beneficiaría de recibir este tipo de terapia.". Manuel Casanova.



   La premisa básica para el uso de EMT en trastornos del espectro autista es que estos pacientes tienen un déficit de la organización modular (las llamadas minicolumnas) de su corteza cerebral. Bajo circunstancias normales el procesamiento de señales dentro de estos módulos corticales se mantienen dentro del centro de cualquier módulo, dado a que circundando al mismo, hay un grupo de células inhibitorias y, según algunos investigadores, estas células inhibidoras proporcionan un fuerte flujo de inhibición vertical o una cortina de ducha inhibitoria. En el autismo un déficit en esta cortina inhibitoria permite que la señal escape y excite a las minicolumnas circundantes. La corteza hiperexcitable de las personas con autismo generalmente trabaja bajo un esquema donde hay una cascada incesante de amplificación que hace difícil el distinguir la señal del ruido. En el pasado, debido a la orientación tan llamativa de estas neuronas, las mismas a menudo eran llamadas células radiales. Un trabajo reciente del neuroanatomista DeFelipe ha demostrado que estas células radiales enmarcan la periferia de la minicolumna. La investigación básica en TEA del equipo de Manuel casanova sugirió que la cortina de ducha inhibitoria que rodea las minicolumnas es defectuosa (otros investigadores utilizando diferentes técnicas han corroborado este resultado). Este hallazgo ha permitido explicar muchos de los síntomas observados en los TEA, incluyendo tanto los fenómenos sensoriales, como las convulsiones. Estos síntomas son alarmantemente incapacitantes, lo que les llevó a examinar la posibilidad de intervenir médicamente, tratando de corregir el defecto inhibidor observado en las minicolumnas de individuos con TEA, pensando que si hubiera una manera de aumentar el tono inhibitorio de las minicolumnas esto abriría la puerta a terapias innovadoras dirigidas a síntomas incapacitantes del TEA (por ejemplo en la sobrecarga sensorial).
   Investigaciones anteriores habían mostrado que la administración de agentes inhibidores o anticonvulsivos para el tratamiento de epilepsia en personas con autismo podrían, en algunos casos, reducir algunas de sus discapacidades. El problema es que estos agentes tienen efectos secundarios importantes y estos fármacos no son específicos para el tipo de células que enmarcan la minicolumna.
   La bobina de la máquina de EMT enfoca el campo magnético mientras que las proyecciones de las neuronas toman el lugar de los cables o conductores. Esta línea de pensamiento dio origen a la idea de utilizar la EMT para reconstruir la cortina de ducha inhibitoria de las minicolumnas. Varios años más tarde otros grupos desarrollaron una idea similar para el uso de EMT en los TEA pero en base a otros posibles mecanismos, entre ellos la hipótesis de las neuronas de espejo. Pero Casanova no cree que la EMT pueda ser utilizada para estimular selectivamente neuronas espejo dentro de la corteza cerebral ya que el campo magnético emitido por EMT cubriría todas las células dentro de un área determinada en la cual las células espejo serían tan sólo una minoría. Cualquier efecto de EMT sería debido a la mayoría de las células estimulada, algunas de las cuales tienen efectos antiespejo.
   La EMT a bajas frecuencias es inhibitoria y a frecuencias superiores es excitadora. Esto puede ser debido, en parte, a cómo se comporta el flujo de iones en los axones. En esencia, los iones no se comportan como partículas eléctricas perfectas y se enfrentan a un lapso de tiempo cuando se ven obligados a cambiar su dirección. Este retardo o retraso en el efecto de un campo magnético sobre un conductor se llama “histéresis”.




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Notas:
- Un libro de reciente publicación titulado “Switched On”, y escrito por John Elder Robison, ha idealizado el tratamiento de la EMT como una posible cura para el autismo. En el libro, se narra como John mejoró de forma sustancial y permanente sus capacidades de empatía y comprensión emocional. John participó en varios estudios de la Universidad de Harvard, aunque ninguno de ellos era un ensayo clínico, y en ellos se usaban pulsos individuales de EMT para investigar las funciones cerebrales. Los pulsos individuales, no tiene efectos discernibles fuera de la sesión de estimulación. A pesar de lo emocionante del relato de John, no podemos afirmar que el efecto vaya más allá del puro placebo.
- El grupo de Manuel casanova ha utilizado la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) para tratar el Autismo. Tuvieron el primer artículo publicado sobre el tema y han atendido a más pacientes con esta técnica que nadie en el mundo. Su idea fue considerada como meritoria por el NIMH y recibieron el premio EUREKA por la misma. Su primer ensayo fue publicado en 2008. Otro grupo dirigido por Peter Enticott de Australia informó de manera similar efectos beneficiosos 2 años más tarde y muchos otros se han unido desde entonces. 

Fuentes:
- Blog Cortical Chauvinism de Manuel Casanova. @ManuelFCasanova, "De estudios de investigación sobre el autismo a la terapia con Estimulación Magnética Transcraneal". 
 Manuel Casanova  15 Octubre, 2016
- De Autismo Diario: ¿Es realmente válida la Estimulación Magnética Transcraneal en el tratamiento del autismo? por Manuel Casanova, 22 Febrero, 2017 y Una nota de precaución sobre el uso de la Estimulación Magnética Transcraneal en el Autismo del 16 Diciembre, 2013