29/3/17

El fenotipo ampliado del autismo.




   El fenotipo ampliado del autismo es una serie de características de personalidad y el habla que reflejan, en parientes no autistas de individuos autistas, características propias del autismo pero expresadas de forma más leve. Se define como una serie de características de la personalidad y del lenguaje que reflejan la expresión (fenotípica) de ciertas características relacionadas con los trastornos del espectro autista (TEA) en una persona sin autismo, pero familiar de personas que sí lo presentan.
  Para intentar explicar la heredabilidad del Asperger y del autismo algunas teorías sostienen que genéticamente existirían dos clases de TEA:
- El mas común sería genético pero no heredable porque se debería a  mutaciones de novo (hipótesis relacionada con la edad paterna) para ello habría que estudiar familias con casos únicos.
-Y el segundo grupo sería el que explicaría la recurrencia en hermanos (un estudio sugiere que estos genes serían portados por la madre).
   Sin embargo otros autores no están de acuerdo y sostienen que en la mayor parte de las familias con TEA existen “rasgos” como retraso del lenguaje, dificultades sociales, algunos intereses restringidos y/o síntomas psiquiátricos que si bien no llegan a puntuar para TEA demuestran que el autismo es genético y heredable. El "Fenotipo Autista Ampliado" engloba a aquellas personas que tienen muchos rasgos del autismo sin llegar a tenerlos todos y es muy frecuente entre adultos con hijos diagnosticados con algún trastorno del espectro autista.
   En la población general las capacidades sociales se distribuyen como un continuo de habilidades y deficiencias. Este continuo de disfunción de las capacidades sociales constituye lo que se ha llamado, en general, fenotipo ampliado del autismo. Hay estudios que sugieren que hay ‘rasgos autistas’ en familias de individuos con TEA que son subclínicos, que pueden  incluir los tres aspectos recogidos en la triada de Wing o tan solo uno de los que constituyen el fenotipo ampliado del autismo. Además, hay datos que sugieren que el perfil psicológico cognitivo de adolescentes y adultos jóvenes con TEA se extiende mas allá de los límites diagnósticos presentes y que personas jóvenes con ‘rasgos autistas’ comparten el mismo perfil cognitivo que los afectos de TEA. Además, el fenotipo ampliado del autismo se solapa con muchos y diferentes trastornos del neurodesarrollo. Esto limita la utilidad de la tríada a nivel diagnóstico y plantea importantes interrogantes al respecto de la utilidad de etiquetar TEA para avanzar tanto en la comprensión de la patofisiología del autismo como de las guías de tratamiento.
   Los criterios diagnósticos del DSM/CIE para niños con autismo y trastornos relacionados han sido útiles para una clasificación amplia e intervenciones educativas y conductuales generales. La clasificación psiquiátrica de mayor proyección internacional, el DSM de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, hablaba en su cuarta edición de “Trastornos Generalizados del Desarrollo -TGD”. En su quinta edición aparecen todos englobados bajo el epígrafe de TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA). La ampliación de los criterios diagnósticos y el aumento de concienciación y reconocimiento de la importancia de las capacidades de comunicación social para la vida diaria, así como el acceso hacia intervenciones eficaces sobre ellas, han desempeñado un papel importante en el aumento del número de niños diagnosticados de TEA. Esto ha sido beneficioso para el incremento de organizaciones que han invertido en investigación y servicios para los afectados por el problema.
   La relación entre diferentes aspectos del TEA es compleja. Las habilidades de interacción social y las capacidades de comunicación se interrelacionan estrechamente y la conducta ansiosa y compulsiva se asocia con el funcionamiento habitual de comunicación social. Desde un punto de vista clínico son prácticamente indistinguibles las deficiencias de la interacción social recíproca y las alteraciones de la comunicación.
   Desde una perspectiva neuroevolutiva el fenotipo autista está presente en múltiples y diferentes tipos de procesos neurológicos y médicos, y las fronteras que definen el autismo se solapan clínica y biológicamente en múltiples genes y vías comunes con gran cantidad de trastornos del desarrollo que afectan a las funciones cerebrales. No hay una explicación clínica o biológica que caracterice el TEA ni pueden esperarse tratamientos únicos. La superposición de TEA con lo que se consideran trastornos del neurodesarrollo sugiere que están involucrados múltiples genes y circuitos compartidos en el desarrollo del TEA. Es preciso entender la relación de la capacidad cognitiva categorizada por el cociente intelectual y las capacidades funcionales con las deficiencias de comunicación social que caracterizan el TEA tanto desde un punto de vista clínico como molecular. La heterogeneidad que define el TEA es un obstáculo para la investigación.
   Por otra parte, lo heterogéneo de los trastornos clasificados bajo el término ‘trastorno generalizado del desarrollo’así como el solapamiento de los síntomas que definen los subtipos de TEA ponen en entredicho la utilidad del esquema del  DSM/CIE. que ha sugerido erróneamente en la opinión pública que se trata de un proceso neurológico unificado y la presunción de que el TEA es una entidad diagnóstica singular ha llevado a una progresiva demanda para encontrar ‘una causa’ y un remedio para los TEA. El CIE es otro sistema de clasificación de enfermedades que publica la Organización Mundial de la Salud, se actualiza con cierta regularidad y va ahora por su décima edición, y en él sí que se mantiene como entidad autónoma el síndrome de Asperger, con el código F84.5 (dentro del F84: Trastornos generalizados del desarrollo).
   La cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR), y la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10) utilizan la expresión ‘trastorno generalizado del desarrollo’ para categorizar niños con deficiencias cualitativas en tres aspectos conductuales: interacción social recíproca, comunicación verbal y no verbal, y campo de intereses restringido y repetitivo. Los criterios del DSM/CIE para reconocer los subtipos de autismo se basan en el número y distribución de modelos de conducta y no toman en cuenta diferencias cuantitativas de la gravedad de los síntomas en cada una de las características individuales. Las diferencias y límites del trastorno autista, trastorno persistente del desarrollo no especificado de otro modo y Asperger no están bien delimitados y el término ‘trastorno del espectro autista’ (TEA) se utiliza de forma generalizada tanto por clínicos como por investigadores. En base a esto los cinco subtipos en los que se han dividido los TGD son:
– Trastorno autista o autismo infantil: comprende al grupo de niños descritos por Kanner en 1943.
– Síndrome de Asperger: el cociente intelectual (CI) es mayor de 70, el lenguaje se desarrolla normalmente y la dificultad de retraso social es menos grave .
– Trastorno generalizado del desarrollo no especificado o autismo atípico: proceso en el que la falta de definiciones operativas hace problemática su clasificación y estudio.
– Trastorno desintegrativo de la infancia: se presenta el autismo de forma tardía con regresión cognitiva, y puede incluir regresión motriz y del lenguaje y pérdida del control de los esfínteres, que usualmente aparece después de los 3 años.
– Síndrome de Rett: trastorno del neurodesarrollo en el cual mutaciones del MECP2 justifican los distintos fenotipos clínicos exhibidos por este grupo de niñas .
   En las dos últimas décadas, la investigación ha establecido que hay un gran número de etiologías de los TEA, con fuertes pero complejas causas genéticas y moleculares que apoyan una  heterogeneidad genética y fenotípica. Son la combinación de influencias genéticas complejas y del entorno, que dan forma a circuitos cerebrales diferentes, pero interrelacionados, responsables de la heterogeneidad del fenotipo del TEA. Clínicos e investigadores deben tener en cuenta que no hay una etiología única ni una explicación unitaria. Tampoco hay un tratamiento único para el TEA.
   Un nuevo método de investigación que intenta crear subgrupos conductuales es la utilización de rasgos intermedios o endofenotipos. Los endofenotipos son marcadores biológicos de soporte útiles para salvar la distancia entre fenotipo y genotipo. En el núcleo de nuestras células y en el interior de las mitocondrias se encuentra una sustancia denominada ADN (Ácido Desoxiribonucleico). Su función primordial es el almacenamiento de información que será después decodificada y utilizada para la construcción o elaboración de otros componentes de la célula. Los genes son segmentos de esta información. El genotipo se refiere, pues, a toda esa información de la que disponemos en los genes. Dicha información puede expresarse o no expresarse. La que se expresa y que podemos ver de una u otra forma es el fenotipo. Por tanto, el fenotipo es la expresión del genotipo a lo que sumamos las influencias del ambiente.
   Los marcadores biológicos que se han explorado como posibles endofenotipos del TEA son marcadores neurofisiológicos, como los potenciales evocados relacionados con una actividad, por ejemplo, la presentación de caras o sonidos del lenguaje o la neuroimagen, buscando el crecimiento atípico del cerebro indexado mediante neuroimagen estructural y química. Varios investigadores se han interesado en estudios longitudinales de niños de alto riesgo con hermanos diagnosticados de TEA y los estudios sobre los ‘hermanos bebés’ han permitido identificar el perfil conductual pre-TEA de lactantes y niños pequeños. Esos estudios sugieren que ya a la edad de 12 meses algunos de los niños que más adelante serán diagnosticados de autismo pueden ser diferenciados de sus hermanos no afectados y de los controles con bajo riesgo de autismo. Estos estudios ofrecen una oportunidad única para comprender cómo se estructura el fenotipo de TEA desde un punto de vista neuroevolutivo.
   Hay una coexistencia significativa entre el fenotipo de TEA y múltiples trastornos genéticos, trastornos metabólicos, trastornos neuromusculares, como la distrofia muscular de Duchenne y Becker, esclerosis tuberosa, trastornos del sueño, epilepsia y otros problemas médicos no neurológicos como la disfunción gastrointestinal. En este grupo de trastornos del comportamiento bien establecidos los problemas de comunicación social, que son parte del fenotipo de TEA ampliado. Además, el espectro de los problemas de comunicación social incluye numerosos procesos comunes de atención, lenguaje, función motriz y diversos aspectos cognitivos. Por ejemplo, un trastorno frecuente del comportamiento asociado con déficits de la comunicación social es el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Estudios recientes han mostrado que hay más síntomas de autismo en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad que en sus hermanos o en niños de grupo control (neurotípicos) y que está incrementado de forma particular en subtipos con trastornos de conducta como el trastorno oposicional desafiante o el trastorno de conducta, en los que se asocian trastorno del lenguaje, problemas motores u otras dificultades en el neurodesarrollo.
   La importancia de reconocer y describir distintos subtipos de problemas del lenguaje en el autismo se ha subestimado. Por ejemplo, hay un subgrupo de niños que no han sido adecuadamente descritos pero que son reconocibles clínicamente con afectación específica del lenguaje expresivo, dispraxia verbal y conductas repetitivas que se solapan con el TEA. La importancia de reconocer este grupo de niños es que la intervención sobre su problema de lenguaje es diferente y más específica sobre el lenguaje que el manejo educativo y conductual de los niños con TEA.
   Dentro de los rasgos observados en el fenotipo ampliado se describen:
- Pueden tener amistades menos sólidas o un número reducido de amigos. Menos hábiles en los aspectos sociales o con menor capacidad para el reconocimiento de claves sociales en la interacción
- Aumento de las manifestaciones relacionadas con trastornos de ansiedad.
- Conductas ritualistas o repetitivas.
- Defectos en la pragmática (uso contextualizado del lenguaje).
- Dificultades en la expresión verbal y retardos en el desarrollo del lenguaje.
- Personalidad rígida, menos flexibles y con menor tolerancia a los cambios, necesitados de rutinas claras y bien establecidas a las que suelen apegarse.
- Distantes, con dificultades variables en el establecimiento de relaciones.
- Resistencia o dificultad en la interacción social con preferencia a tareas que requieran trabajo más individual o menos interacción con otros.
- Dificultades en el aprendizaje de la lectura
- Mayor prevalencia de trastornos de la atención y de conducta hiperactivo-impulsiva.
- Más frecuentes signos de disfunción ejecutiva.
- Menor coherencia central.
- Respuesta irregular al contacto visual o contacto visual esquivo-limitado. Etc.


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Fuentes:
- Genes involucrados en TEA. Artículo de "Biblioteca Brincar" en http://biblioteca.brincar.org.ar/genes-involucrados-en-tea/
- Libro Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez.
- Libro Síndrome de Asperger. Síndrome invisible. 2013, Sánchez-Pardíñez, S., Psylicom Ediciones, colección de materiales para TEA. 
- Biblioteca Brincar: http://biblioteca.brincar.org.ar/deconstruyendo-los-trastornos-del-espectro-autista-perspectiva-clinica/
- Tuchman RF. Deconstruyendo los trastornos del espectro autista: perspectiva clínica. Rev Neurol  2013; 56 (Supl 1): S3-12.
- Mundo Asperger y otros mundos. sacha Sánchez-Pardíñez, Valencia, España, 2016.
- Anne-Marie Nader, Vale´rie Courchesne, Michelle Dawson , Isabelle Soulie`res (2014) Does WISC-IV Underestimate the Intelligence of Autistic Children? J Autism Dev Disord DOI 10.1007/s10803-014-2270-z

- Instrumentos de medición del cociente intelectual. De http://biblioteca.brincar.org.ar/el-wisc-iv-subestima-la-inteligencia-de-los-ninos-con-autismo/
- Autismo diario: fenotipo ampliado autismo. https://autismodiario.org/2016/07/16/tambien-tienes-autismo-fenotipo-ampliado-los-trastornos-del-espectro-del-autismo/

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