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5/2/17

Trastorno semántico-pragmático del lenguaje.



  El autismo no sólo presenta trastornos referidos a aspectos formales del lenguaje (sintaxis, léxico, fonología, prosodia) sino que el uso social o comunicativo del mismo también suele estar alterado.


   Sensibles a este problema, Rapin y Allen describieron en 1983 el llamado síndrome semánticopragmático. Más tarde, a partir de la descripción inicial, Bishop y Rosenbloom (1987) propusieron modificar la denominación por la de trastorno semánticopragmático, al considerar que más que un síndrome específico se trataba de un problema muy ligado al autismo. Estos autores hicieron notar que muchos niños con alteración semánticopragmática, a los cuales de ningún modo se les habría considerado con autismo en una valoración superficial, sometidos a un análisis minucioso evidenciaban problemas de relación social que los podían aproximar al Asperger o al entonces conocido como trastorno general del desarrollo no especificado (TGD-NE).


  Los aspectos pragmáticos del lenguaje se sustentan en las habilidades lingüísticas pero también dependen de las habilidades cognitivas y sociales del individuo. De aquí que este trastorno sea especialmente interesante en la persona con autismo, puesto que en el autismo se conjuga la alteración lingüística con la alteración en la relación social, sustentada en una dificultad para interpretar el pensamiento del interlocutor.
   Teniendo en cuenta estas variables Bishop empezó a difundir la idea de que los trastornos específicos del lenguaje y trastornos autísticos no son términos excluyentes sino que, por el contrario, se ubican en un continuo. Los niños con recursos comunicativos relativamente buenos, pero con falta de habilidades sociales, se aproximarían al Asperger; los niños con relativamente buena relación social pero con mayor trastorno del lenguaje estarían ubicados en el trastorno semántico-pragmático y, por último, los niños con alteración en los dos sentidos, social y lingüístico, constituirían el grupo del autismo de Kanner. Quizás el aspecto más interesante de este modelo está en reconocer que lo que predomina son las formas intermedias ubicadas en cualquier punto de este continuo.


   En un trabajo más reciente Shields (1996) comparó niños con trastorno semánticopragmático con niños con autismo de funcionamiento elevado valorando los resultados en baterías de test neuropsicológicos y de cognición social. En dicha comparativa encontró similitudes entre ambos grupos y en los dos grupos los resultados indicanron disfunción de hemisferio derecho y disfunción cognitiva social. En una revisión de Gagnon en el año 1997 al comparar personas con autismo de alto funcionamiento (o Asperger) y niños diagnosticados de síndrome semánticopragmático se concluye que no se pueden establecer diferencias sintomáticas que marquen una frontera entre unos y otros. ↓



   Los aspectos pragmáticos del lenguaje que se pueden ver alterados en los trastornos autistas son:
    - El turno de la palabra: en una conversación mientras uno habla el otro escucha y viceversa y, si no es así, la comunicación queda muy limitada. En niños con trastorno del lenguaje puede haber dificultad para mantener un turno de palabra correcto durante la comunicación y tienden a adoptar el papel de hablador y no el de oyente. Además, las personas con autismo no utilizan el contacto visual para identificar el turno de palabra. Para que funcione correctamente la alternancia de turnos conversacionales el que está escuchando debe monitorizar el discurso de su interlocutor, con el fin de predecir cuando va a terminar su turno y poder entonces efectuar su intervención, por tanto es preciso un conocimiento de la estructura sintáctica de las frases y una interpretación de las claves prosódicas, aspectos que permiten predecir el final de un turno, y el momento en que es apropiado que comience a hablar el otro, pero este proceso falla en las personas con autismo. Se ha observado que las personas con autismo  tienen dificultades en pasar sucesivamente del rol de ‘el que habla’ a ‘el que escucha’, tienden, por tanto, a mantenerse indefinidamente el rol de hablador. En niños con trastorno específico del lenguaje estas cualidades interpretativas pueden estar también afectadas y, por tanto, provocar dificultades en la interpretación correcta del uso del turno de palabra durante la conversación.
   - Inicios de conversación: Cuando falla este mecanismo el sujeto tiende a adoptar una actitud pasiva y se convierte en oyente pasivo. La capacidad de iniciar una conversación, o cambiar de tema, también depende de habilidades cognitivas y sociales. El factor más decisivo para realizar correctamente un inicio de conversación es saber identificar en qué momento la atención del interlocutor está en disposición de permitir una actitud receptiva y esa detección de la atención también se rige por códigos difíciles de reconocer por parte de las personas con autismo. Además es preciso utilizar claves no verbales que indiquen al interlocutor un inicio de la conversación y estos indicadores pueden ser sutiles, como un contacto ocular, una entonación significativa o un marcador verbal, difíciles de detectar para la persona con autismo. También es preciso que los inicios sean contextualmente adecuados pues de lo contrario la conversación queda absolutamente dispersa. No es necesario insistir en el hecho de que todos estos aspectos pueden ser explicados como habilidades relacionadas con la teoría de la mente, y que, por tanto, los niños con autismo tienen dificultades en los inicios y cambios de conversación. Los niños con autismo tienen problemas para el inicio de una conversación y para cambiar de tema ya que se necesitan ciertas habilidades lingüísticas y saber qué se quiere decir y como se puede decir. La capacidad de iniciar una conversación o cambiar de tema requiere ciertas habilidades mentales y sociales, saber identificar en qué momento el interlocutor está receptivo para recibir un mensaje e incluso utilizar claves no verbales que indiquen el comienzo de una conversación. Dentro de esta alteración del lenguaje se podría incluir la tendencia del individuo con autismo a repetir la misma pregunta varias veces independientemente de la respuesta obtenida (o de la ausencia de respuesta). ↓



- Lenguaje figurado: nos volvemos a encontrar con una característica del lenguaje en la que se unen habilidades lingüísticas con habilidades sociales ya que cuando hablamos nuestras frases están llenas de dobles sentidos, significados implícitos, formas de cortesía, metáforas, giros gramaticales, etc. que regulan el uso social del lenguaje. Un niño con trastorno específico del lenguaje se encuentra con serias dificultades para entenderlo y por lo tanto tenderá a "desconectar". En el aspecto lingüístico es precisa una comprensión de los giros gramaticales y formas sintácticas que regulan el uso social del lenguaje. Al faltar un referente lógico, claro y transparente, el niño con trastorno específico del lenguaje se encuentra con dificultades para entender un lenguaje que puede convertirse para él en críptico y, por tanto, desconecta de la coherencia conversacional requerida. Evidentemente, en el autismo este problema se acentúa mucho más por el hecho de requerir una interpretación más allá de las puras palabras, una interpretación no de lo que se dice, sino de lo que se quiere decir. Es necesario comprender el pensamiento del otro para participar en el intercambio de ideas, sentimientos y afectos y el niño con autismo se encuentra en este aspecto totalmente desbordado. También en este caso están involucradas habilidades lingüísticas y habilidades sociales y, de nuevo, es preciso enfrentarse a la necesidad de comprender la mente del otro para participar en el intercambio conversacional, ya no sólo de ideas, sino de sentimientos y afectos. En este terreno, la persona con autismo se encuentra totalmente desbordada, de ahí que su lenguaje pierda el rumbo con facilidad.


   - Clarificaciones: con este término hacemos referencia a la necesidad, para una mejor comprensión de la conversación, de repetir frases con distintos giros, repetir ideas y conceptos de manera distinta. Evidentemente es necesario poseer capacidades expresivas lingüísticas pero también saber cuándo el mensaje es detectado de manera correcta. Cuando el interlocutor no entiende bien lo que le dicen pide aclaraciones pero la persona con autismo o con trastornos del lenguaje puede interpretar que el problema reside en su incapacidad para hacerse entender y esto le conduce a no preguntar ni pedir aclaraciones. En una conversación es preciso ajustar el discurso a la comprensión del interlocutor. Nuevamente hay que contemplar la doble vertiente semántica y sociocognitiva ya que para manejarse con unas habilidades lingüísticas que hagan el lenguaje comprensible en toda su profundidad es necesario disponer de capacidades expresivas puramente lingüísticas pero también se requiere detectar cuándo el mensaje es captado de forma correcta, o puede quedar perdido entre un constante fluir de palabras e ideas desestructuradas. En los casos que falla esta habilidad parece como si uno hablara para sí mismo y, además, este mismo mecanismo conversacional implica que cuando el receptor no entiende algo solicita una aclaración para recuperar un concepto recibido ambigua, errónea o simplemente no recibido, a pesar de las palabras. Está claro que a la persona con autismo le representaría un gran esfuerzo tener que interpretar constantemente si su discurso ha sido bien recibido y tanto el niño con autismo o como el niño con trastorno del lenguaje pueden pensar que la conversación del adulto siempre es correcta y que el problema reside únicamente en su capacidad de comprensión lo que les conduce irremediablemente a adoptar el hábito de no preguntar o pedir aclaraciones. ↓



   Diagnóstico del trastorno semánticopragmático:     Los aspectos pragmáticos del lenguaje se ubican en una dimensión cualitativa, por tanto, son difícilmente cuantificables. Un inconveniente común es el hecho de que el trastorno pragmático está muy vinculado al contexto interpersonal en el que se desarrolla la conversación, por esto no resulta fácil establecer el diagnóstico aunque existen tres formas de valoración;
   1. Test estandarizados. Entre los test diseñados con esta finalidad no existe ninguno traducido al español. El Test of Pragmatic Language tiene la limitación de que el niño debe mostrar sus habilidades pragmáticas ante situaciones dibujadas.
   2. Métodos de observación en contextos naturales. La observación en contextos naturales puede realizarse mediante un macroanálisis, o sea, un análisis global sobre la adecuación de las conductas pragmáticas (Pruttuing y Kirchner); o también se puede realizar mediante un microanálisis valorando cada una de la expresiones generadas en una conversación (Bishop y Adams). En el primer caso, es difícil decidir en qué medida la conversación monitorizada es típica y está relacionada con la conducta habitual del niño. En el segundo caso, el método requiere gran cantidad de tiempo y un costoso aprendizaje de la técnica.
   3. Cuestionarios específicos. Los cuestionarios tienen el inconveniente de que pueden estar contaminados por un cierto grado de subjetividad. Por el contrario, tienen obvias ventajas sobre los otros métodos:
   - Consumen poco tiempo.
   - La persona que responde puede tener un profundo conocimiento del niño y, por tanto, responder de acuerdo con las conductas más representativas, al margen de las variaciones que pueden existir entre un día u otro o entre situaciones distintas.
   - Permiten tomar en consideración conductas que en un contexto experimental serían muy difíciles de generar. (Dewart y Summers en 1988 elaboraron un cuestionario cuyo uso queda limitado por el hecho de haberse diseñado para niños en edad preescolar). Recientemente se ha publicado un cuestionario que parece reunir las condiciones necesarias para establecer el diagnóstico de trastorno pragmático, si bien de acuerdo con las recomendaciones de su autora, su utilización queda limitada al uso en ámbitos de investigación por el momento. Esta escala se ha confeccionado con un grupo de 76 niños de 7 a 9 años que recibían educación especial por alteraciones del lenguaje, consta de 70 ítems que se agrupan en nueve subescalas, de las cuales cinco corresponden a aspectos pragmáticos de la comunicación, y las cinco subescalas que valoran las habilidades pragmáticas son: inicio inadecuado, coherencia, conversación estereotipada, uso contextual de la conversación y compenetración. Las otras escalas se refieren a aspectos formales del lenguaje, como expresión (inteligibilidad y fluencia) y sintaxis, y a aspectos relacionados con conductas autísticas como las relaciones sociales e intereses. Este cuestionario resulta fácil de aplicar y es útil para el diagnóstico y estudio de los trastornos pragmáticos del lenguaje pero su uso aún no se ha generalizado. ↓







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Referencias:
- REV. NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 118-S 123
- Shields J, Varley R, Broks P, Simpson A. Social cognition in developmental language disorders and highlevel autism. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 48795.
- Shields J, Varley R, Broks P, Simpson A. Hemispheric function in developmental language disorders and highlevel autism. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 47386.
- "Trastorno específico del lenguaje y autismo/Asperger", en MuNDo AsPeRGeR: http://www.mundoasperger.com/2017/01/trastornos-especificos-del-lenguaje-y.html